夏冰，韓力群，傅政，單妍，唐曼

乳腺癌已成為危害我國(guó)女性生命健康的第一大惡性腫瘤，而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為較早的惡性進(jìn)展特征，對(duì)評(píng)估乳腺癌分期、指導(dǎo)手術(shù)及判斷預(yù)后具有重要的臨床意義[1]。目前，由于腋窩內(nèi)脂肪組織較豐富，脂肪與淋巴結(jié)髓質(zhì)的超聲回聲相似；部分較早轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并沒(méi)有顯著的轉(zhuǎn)移超聲特征，這都給超聲診斷帶來(lái)了困難。為了提高術(shù)前超聲檢查的準(zhǔn)確率，本研究回顧性分析乳腺癌患者原發(fā)病灶常規(guī)超聲及剪切波彈性成像特征，結(jié)合術(shù)中病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；旨在探討乳腺癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，以預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集中國(guó)人民解放軍第113醫(yī)院2014年6月至2017年12月經(jīng)超聲檢查無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象并經(jīng)病理證實(shí)的乳腺癌患者103例，均為女性；年齡26～84歲，平均（55.9±11.5）歲?；颊咝g(shù)前均行常規(guī)灰階超聲及剪切波彈性成像檢查。結(jié)節(jié)直徑6～90 mm，平均（26.41±16.50）mm。結(jié)節(jié)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者無(wú)手術(shù)及放化療等治療史；（2）結(jié)節(jié)為實(shí)性或大部分實(shí)性（囊性成分＜25%）；（3）所有結(jié)節(jié)直徑＞5 mm且深度≤4.5 cm。

1.2 儀器與方法 超聲儀器采用西門子公司的Acuson S3000，配有9L4線陣探頭，頻率 4～9 MHz。配有VTIQ軟件。用于術(shù)前常規(guī)灰階超聲及剪切波彈性成像檢查。

患者取仰臥位，平舉雙臂，使胸部充分暴露，由1名具有五年以上具有乳腺超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，使用常規(guī)灰階超聲檢查乳腺及腋窩，并記錄病灶的大小、形狀、方向、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化、血供及周圍結(jié)構(gòu)等。切換至VTIQ模式，調(diào)整圖像大小適宜，選取病灶最大切面，以便清楚顯示病灶區(qū)及周邊正常乳腺組織；囑患者屏氣，觸發(fā)VTIQ模式，以病灶內(nèi)部呈現(xiàn)紅色或黃色，周圍背景組織呈現(xiàn)均勻的淺綠色或藍(lán)色為標(biāo)準(zhǔn)記錄VTIQ速度模式圖像。在測(cè)量VTIQ速度時(shí)盡量避開(kāi)鈣化部分同時(shí)放置5組感興趣區(qū)（ROI），記錄截切波速度（SWS）值，單位為m/s，取平均值為最終結(jié)果。1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析對(duì)單因素分析有意義的指標(biāo)進(jìn)一步分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 103個(gè)病灶病理證實(shí)均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，其中58例（56.31%）患者未發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（封四彩圖4）；45例（43.69%）患者發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1）。16例（35.56%）患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目≥3枚，29例（64.44%）患者為1枚或2枚。

2.2 單因素分析 結(jié)節(jié)尺寸≥20 mm、邊界不清、縱橫比＞1及豐富血流4個(gè)參數(shù)均是影響患側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的因素(均＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析 對(duì)單因素分析認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的參數(shù)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)尺寸≥20 mm、縱橫比＞1及血流豐富3個(gè)因素是影響患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，OR值分別為―2.437、1.619、1.866，得出回歸方程：=1/1+Exp∑[－ 1.173 － 2.437×（結(jié)節(jié)尺寸≥20mm）+1.619×（縱橫比＞ 1）+1.866×（血流豐富）]。利用曲線進(jìn)行分析，得到結(jié)節(jié)尺寸≥20 mm、縱橫比＞1、血流豐富及回歸模型曲線下面積分別為0.683、0.736、0.718、0.853（圖 2）。

3 討論

術(shù)中乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃可移除可疑的淋巴結(jié)，但病理結(jié)果顯示有相當(dāng)一部分術(shù)中清掃的淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，并且有研究報(bào)道術(shù)中淋巴結(jié)清掃可能引發(fā)患者上肢水腫、活動(dòng)受限及疼痛等并發(fā)癥[2-3]。因此，術(shù)前淋巴結(jié)穿刺活檢作為一種微創(chuàng)的方法可替代術(shù)中淋巴結(jié)清掃[4-5]。Susan等[6]報(bào)道術(shù)前超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率為 71%～75%。然而，術(shù)前腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢的缺點(diǎn)是其敏感性隨著原發(fā)病灶的增大而增高。另外，有研究報(bào)道并不是所有的異常淋巴結(jié)可被常規(guī)灰階超聲發(fā)現(xiàn)[7]。在本研究中，以常規(guī)超聲和剪切波彈性成像特征行單因素及多因素分析，獲得了預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的回歸模型，并取得了較高的診斷效能（=0.853）。

本研究通過(guò)納入的9個(gè)臨床和超聲特征行單因素及多因素分析預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)尺寸≥20 mm、縱橫比＞1、血流豐富3個(gè)因素是預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳組合指標(biāo)。有研究報(bào)道了病灶的最大徑與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)聯(lián)[8]，與本研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為原發(fā)病灶大小在一定程度上與腫瘤的生長(zhǎng)時(shí)間、惡性程度及侵襲能力密切相關(guān)，病灶較大在一定程度上說(shuō)明腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)、惡性程度高及侵襲能力強(qiáng)，腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率越大。本研究通過(guò)多因素分析認(rèn)為縱橫比＞1的病灶越容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究發(fā)現(xiàn)縱徑大于長(zhǎng)徑對(duì)于預(yù)測(cè)乳腺腫瘤良惡性是至關(guān)重要的[9]，并且Li等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)縱橫比＞1是預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為病灶縱橫比綜合考慮了病灶縱徑與橫徑之間的關(guān)系，形態(tài)學(xué)上的改變?cè)谝欢ǔ潭壬戏从沉四[瘤侵襲能力增強(qiáng)，可能導(dǎo)致癌細(xì)胞生長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)和分化。另外，研究報(bào)道惡性腫瘤多依賴新生血管的滋養(yǎng)，腫瘤血管豐富程度在一定層面上影響了乳腺癌發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移[11-12]；筆者認(rèn)為乳腺作為淋巴引流很豐富的器官，乳腺癌細(xì)胞更容易通過(guò)豐富的血流轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)中。

本研究建立了Logistic回歸方程，經(jīng)過(guò)曲線分析，結(jié)節(jié)尺寸≥20mm、縱橫比＞ 1、血流豐富的曲線下面積為0.683、0.736和0.718。而通過(guò)分析回歸模型的曲線，結(jié)果提示曲線下面積明顯提高，達(dá)到0.853。通過(guò)使用回歸模型，臨床能夠利用其在術(shù)前對(duì)于腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移做出判斷，減少了不必要的術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃，減輕了患者的痛苦，節(jié)省了大量的醫(yī)療資源。但本次研究樣本量小，對(duì)于大樣本量的病例還需積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

表1 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析

圖1 發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌注：a為常規(guī)灰階，b為彩色多普勒，c為病理圖片

圖2 曲線注：a為結(jié)節(jié)尺寸≥20mm，b為縱橫比＞1，c為血流豐富，d為回歸模型

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