竇英茹 王 艷 潘春芳 郭凌翔 常淑文 劉 秀 單雪芹（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是重癥監(jiān)護(hù)臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理培訓(xùn)及教學(xué)的實(shí)踐基地，是護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中必須輪轉(zhuǎn)、學(xué)習(xí)的科室，如何提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)效果，使之快速掌握重癥護(hù)理技術(shù)，真正提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士的臨床工作能力，并在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)ICU的各項(xiàng)護(hù)理工作，保證ICU的護(hù)理質(zhì)量，是護(hù)理管理者高度重視的課題。實(shí)境培訓(xùn)考核以案例為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣?，能充分反映護(hù)士對(duì)危重患者病情觀察、分析和解決問(wèn)題的能力，是對(duì)護(hù)士護(hù)理患者過(guò)程中全面知識(shí)和能力的考核，能夠提升護(hù)士的臨床工作能力[1]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（Healthcare Failure Mode and EffectAnalysis，HFMEA）是一種系統(tǒng)性、前瞻性的定性分析方法，是在事件發(fā)生之前就認(rèn)清問(wèn)題并預(yù)防問(wèn)題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)管理手段，用來(lái)確定潛在失效模式及其原因。HFMEA作為一種實(shí)用的降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高患者的安全手段，在美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家得到廣泛的應(yīng)用[2]。我科將HFMEA理論應(yīng)用于輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境培訓(xùn)考核管理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2015年1 月至2016年12月ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士共48名，其中女 42名，男 6名，年齡（24±2.82）歲。 本科32名，大專(zhuān)16名。N2級(jí)護(hù)士21名，N1級(jí)護(hù)士27名。每次輪轉(zhuǎn)4個(gè)月。2015年1月至12月24名輪轉(zhuǎn)護(hù)士為改進(jìn)前組；2016年1月至12月24名輪轉(zhuǎn)護(hù)士為改進(jìn)后組。參照“江蘇省實(shí)施醫(yī)院護(hù)士管理的指導(dǎo)意見(jiàn)”進(jìn)行護(hù)士的能級(jí)劃分。

2 研究方法

2.1 組建HFMEA團(tuán)隊(duì) 成立由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，4名專(zhuān)科護(hù)士和6名護(hù)理骨干組成的11人HFMEA小組。團(tuán)隊(duì)成員學(xué)歷均在本科以上，熟悉HFMEA運(yùn)用。整個(gè)小組負(fù)責(zé)完善修訂輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境培訓(xùn)考核的具體計(jì)劃方案，應(yīng)用HFMEA理論對(duì)實(shí)境培訓(xùn)考核過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)、步驟、方式等進(jìn)行失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出高失效風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并對(duì)其進(jìn)行失效分析，形成輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)效果的持續(xù)改進(jìn)方案。

2.2 探討輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境培訓(xùn)考核護(hù)理失效模式 失效風(fēng)險(xiǎn)采用美國(guó)患者安全中心制定的HFMEA危險(xiǎn)評(píng)分矩陣表[2]。2015年1至12月共有20名輪轉(zhuǎn)護(hù)士的考核成績(jī)?cè)诹己靡韵隆?duì)全科70名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析實(shí)境培訓(xùn)考核過(guò)程中潛在的失效模式發(fā)生頻度（O）、不易探測(cè)度（D）、嚴(yán)重度（S），每個(gè)因子在1～10分之間，1分表示“對(duì)培訓(xùn)考核效果影響程度較輕”，10分表示“極嚴(yán)重影響培訓(xùn)考核效果”，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（Risk Priority Number，RPN），RPN=O×D×S，RPN值在1～1 000分之間，分值越大，對(duì)失效的影響越大。此次RPN＞130的5個(gè)失效模式有必要進(jìn)行改進(jìn)，并將RPN值由高到低排序，決定失效模式改進(jìn)的輕重緩急順序。見(jiàn)表1。

2.3 制定改進(jìn)措施 根據(jù)HFMEA分析和RPN積分，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)成員共同討論，制定了以下整改措施。

2.3.1 完善培訓(xùn)計(jì)劃、合理安排培訓(xùn)時(shí)間、豐富培訓(xùn)內(nèi)容、多樣化的培訓(xùn)方式，對(duì)培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行階段總結(jié)、分析、整改，形成培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高。

2.3.1.1 豐富培訓(xùn)內(nèi)容：①根據(jù)我科《ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃》和教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合科室收治常見(jiàn)病例，參照相關(guān)教科書(shū)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，完善制定以問(wèn)題為中心的實(shí)境教學(xué)培訓(xùn)的案例。包括：入院時(shí)診療情況、住院過(guò)程中診療情況；護(hù)理評(píng)估情況，重點(diǎn)為陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)性陽(yáng)性結(jié)果；護(hù)理思維與實(shí)施方案（重要護(hù)理措施、急救技能、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)等）；護(hù)理評(píng)價(jià)；安全提示（ICU核心制度、院內(nèi)感染防控措施、各種緊急情況的應(yīng)急預(yù)案等）；專(zhuān)科知識(shí)講解（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)使用、常用搶救藥物知識(shí)、常見(jiàn)標(biāo)本的采集和結(jié)果分析）。②典型護(hù)理預(yù)案的模擬演練。如：壓瘡；非計(jì)劃拔管；洗手；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)；尿管相關(guān)性感染（UTI)集束預(yù)防策略實(shí)施；各種搶救過(guò)程：如CPR、簡(jiǎn)易呼吸器使用等。③各項(xiàng)核心制度、護(hù)理工作流程、各種法律規(guī)范等。④疾病護(hù)理常規(guī)、病情觀察要點(diǎn)、藥理知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案、各種專(zhuān)科技能操作、專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)情況、患者護(hù)理質(zhì)量等。

2.3.1.2 多樣化的培訓(xùn)方式：①案例分析討論，以問(wèn)題為中心的案例討論培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)老師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合護(hù)理程序，共同討論，集體備課。講授時(shí)將醫(yī)療診斷放在中間，列出護(hù)理診斷，并將支持護(hù)理診斷的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室資料、護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo)等延伸在周?chē)?，利用圖組、符號(hào)、關(guān)鍵詞等理順疾病生理、病理、藥理、護(hù)理等知識(shí)點(diǎn)的關(guān)系，形成蜘蛛網(wǎng)式圖形。也可以時(shí)間及病情變化為縱軸，把握關(guān)鍵護(hù)理環(huán)節(jié)，對(duì)疾病護(hù)理的某一時(shí)間點(diǎn)、某個(gè)主要問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)知識(shí)構(gòu)圖。授課中結(jié)合陳述、提問(wèn)、討論、講授等方式對(duì)該堂課的各知識(shí)點(diǎn)加以分類(lèi)、分析、推理并建立各知識(shí)點(diǎn)之間的邏輯聯(lián)系，引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)。講授結(jié)束后就其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心點(diǎn)，培訓(xùn)老師提出問(wèn)題，對(duì)護(hù)士進(jìn)行啟發(fā)性思維，雙方進(jìn)行討論分析。②情景模擬，考核小組編寫(xiě)相應(yīng)劇本，由培訓(xùn)老師、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、護(hù)工、實(shí)習(xí)生一起參與演練，將各種護(hù)理技能、預(yù)防策略以及出現(xiàn)緊急情況的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示操作。③理論學(xué)習(xí)，利用QQ群、微信群、公共郵箱進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)。④跟班指導(dǎo)，在一對(duì)一的臨床帶教過(guò)程中，帶教老師對(duì)培訓(xùn)過(guò)的案例要結(jié)合具體患者對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行再次復(fù)習(xí)講解。在上班期間，護(hù)士長(zhǎng)、總帶教老師對(duì)其進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的提問(wèn)，檢查其各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況，督查評(píng)價(jià)其護(hù)理質(zhì)量情況。

表1 ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境培訓(xùn)考核失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果

2.3.1.3 合理安排培訓(xùn)時(shí)間：分為周期計(jì)劃（4個(gè)月1個(gè)輪轉(zhuǎn)周期）、月計(jì)劃、周計(jì)劃。共7次培訓(xùn)，每次90 min。第1個(gè)月的第1、2、4周各培訓(xùn)1次。第2、3個(gè)月的第2、4周各培訓(xùn)1次。每月的第1周和第3周的周一下發(fā)電子學(xué)習(xí)內(nèi)容，第2周和第4周進(jìn)行檢查提問(wèn)。指定一名專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)項(xiàng)負(fù)責(zé)，結(jié)合培訓(xùn)老師、輪轉(zhuǎn)護(hù)士的排班時(shí)間安排周計(jì)劃，既保證計(jì)劃能夠順利執(zhí)行，又不過(guò)多的占用護(hù)士的休息時(shí)間。

2.3.1.4 培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高：制作培訓(xùn)手冊(cè)，每個(gè)輪轉(zhuǎn)護(hù)士人手一冊(cè)，培訓(xùn)的內(nèi)容、考核的結(jié)果均進(jìn)行記錄。每月培訓(xùn)考核結(jié)束后，考核小組對(duì)培訓(xùn)考核情況進(jìn)行總結(jié)，運(yùn)用PDCA法，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并制定下一步培訓(xùn)整改的重點(diǎn)，努力的方向，以不斷提高下一階段考核的成績(jī)，同時(shí)對(duì)考核優(yōu)秀的人員給予表?yè)P(yáng)。

2.3.2 優(yōu)化考核方式，每月考核1次，帶教老師交叉考核?？己巳藛T進(jìn)行跟班，不中斷不干擾護(hù)士工作，觀察為主，提問(wèn)為輔，考核護(hù)士某個(gè)橫斷面的工作情況，將7個(gè)方面核心能力融于實(shí)境考核過(guò)程中。依據(jù)考核對(duì)象實(shí)際工作情況進(jìn)行評(píng)分記錄?？己诉^(guò)程60 min，考核結(jié)束后，由老師圍繞7個(gè)方面對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，肯定優(yōu)點(diǎn)，指出不足，確定本次考核成績(jī)。

2.4 評(píng)價(jià)方法 對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士的實(shí)境考核成績(jī)從病情觀察評(píng)估能力、臨床護(hù)理思維及運(yùn)用護(hù)理程序的能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握情況等7個(gè)方面得分進(jìn)行總結(jié)分析，考核表由培訓(xùn)考核小組討論確定，80分合格，81～85分為良好，85分以上為優(yōu)秀。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91～0.94。考核內(nèi)容見(jiàn)表3。對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士的急救技能考核成績(jī)進(jìn)行總結(jié)分析。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

3 結(jié)果

在ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境培訓(xùn)考核過(guò)程中實(shí)施失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理對(duì)策的改進(jìn)方案后，其實(shí)境考核成績(jī)、“優(yōu)良”等次獲得率、急救技能成績(jī)（表4）、均得到了明顯的提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

4.1 運(yùn)用醫(yī)療實(shí)效模式與效應(yīng)分析可以提高ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境培訓(xùn)考核實(shí)效。本研究運(yùn)用HFMEA理論，首先確定了影響效果的9個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，再根據(jù)失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，篩查出5個(gè)需改進(jìn)的要素，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，并評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。首先完善了培訓(xùn)計(jì)劃，通過(guò)周、月、周期連環(huán)計(jì)劃，便于執(zhí)行，且不過(guò)多占用護(hù)士休息時(shí)間，確保了計(jì)劃執(zhí)行依從性。建立規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)，對(duì)培訓(xùn)考核過(guò)程進(jìn)行全程記錄，一目了然，便于檢查。定期分析討論培訓(xùn)考核情況，階段整改，促進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)提升。程曉霞等[3]研究顯示：對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)行有效的規(guī)范化培訓(xùn)能夠提升其業(yè)務(wù)能力，與其研究結(jié)果一致。郭素華等[4]研究顯示：護(hù)士培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)制定具有專(zhuān)科特色的培訓(xùn)內(nèi)容，充分與臨床實(shí)際工作相結(jié)合，提高護(hù)士的崗位勝任力，提高護(hù)士的護(hù)理執(zhí)業(yè)能力。和霞等[5]研究顯示：以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，可引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，能夠提高教學(xué)質(zhì)量，提升護(hù)士的綜合素質(zhì)。本研究采用形式多樣的實(shí)境培訓(xùn)方式加深了護(hù)士的理解，更能接受和掌握，與臨床實(shí)際工作相結(jié)合，更便于指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。通過(guò)這樣的改進(jìn)提升了護(hù)士的考核成績(jī)，提升了急救技能水平，提升了護(hù)士的工作能力。本研究改變常規(guī)的考核模式，采用跟班形式進(jìn)行考核，這是一種以考代練的做法，在護(hù)士臨床實(shí)際過(guò)程中進(jìn)行考核提問(wèn)，鍛煉護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提升護(hù)士評(píng)判性思維的能力，從而避免以前培訓(xùn)考核中“細(xì)節(jié)嚴(yán)苛，大事糊涂”的弊端。跟班考核能發(fā)現(xiàn)護(hù)士在臨床工作中真正存在的問(wèn)題，一個(gè)階段的考核結(jié)束后，考核小組就針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行原因分析，制定整改措施，并在下一階段的培訓(xùn)過(guò)程中強(qiáng)化訓(xùn)練，考核時(shí)進(jìn)行追蹤檢查，直至護(hù)士真正掌握并用于臨床工作，運(yùn)用PDCA循環(huán)等管理工具，切實(shí)提高科室的培訓(xùn)效果，提高護(hù)士的臨床工作能力。這樣的考核結(jié)果反映了護(hù)士的臨床工作能力、崗位勝任能力，體現(xiàn)了護(hù)士的綜合素質(zhì)。陳玉霞等[6]認(rèn)為：在護(hù)士能力進(jìn)階過(guò)程中應(yīng)采用能夠反映其綜合能力和素質(zhì)的模式進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？飼约t等[1]研究顯示跟班實(shí)境考核是反映年輕護(hù)士綜合能力、臨床護(hù)理能力的一種有效方法。本組數(shù)據(jù)顯示：通過(guò)HFMEA分析，輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境考核成績(jī)、“優(yōu)良”等次獲得率、急救技能成績(jī)均得到了明顯的提升，取得了較好的培訓(xùn)考核效果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境考核內(nèi)容

表4 ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境考核成績(jī)?cè)u(píng)分、急救技能、等級(jí)情況考核成績(jī)分析

4.2 運(yùn)用醫(yī)療實(shí)效模式與效應(yīng)分析可以提升ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士的臨床工作能力，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。護(hù)理人員是護(hù)理工作的直接執(zhí)行者，也是護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究通過(guò)HFMEA分析，改進(jìn)了輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境培訓(xùn)過(guò)程中的關(guān)鍵要素，提高了其臨床工作能力。輪轉(zhuǎn)護(hù)士均來(lái)自于普通內(nèi)外科病房的N1、N2級(jí)護(hù)士，ICU對(duì)于其來(lái)說(shuō)是一個(gè)陌生、嶄新的環(huán)境，將ICU常見(jiàn)危重病例的觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)、人工氣道管理、各種管道的護(hù)理、各種評(píng)分的使用等相關(guān)知識(shí)技能采用案例討論、情景演練的形式進(jìn)行培訓(xùn)，在臨床帶教工作中采用 “以問(wèn)題為中心”的討論教學(xué)模式，更能加深護(hù)士的理解和接受，將所學(xué)知識(shí)與臨床工作相結(jié)合，充分體現(xiàn)了理論聯(lián)系實(shí)際。跟班考核，以考代練，檢查實(shí)際工作情況，注重安全意識(shí)教育，當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)糾錯(cuò)，立即改正，提高了輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)工作的適應(yīng)性，真正提高了護(hù)士的臨床能力，確保了護(hù)理工作質(zhì)量和安全。陳璐等[7]研究顯示通過(guò)實(shí)境能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)能有效提高護(hù)士的護(hù)理水平和為患者服務(wù)的能力，提高護(hù)理工作質(zhì)量。何建群等[8]在ICU低年資護(hù)士中進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性思維能力的培養(yǎng)能夠提升護(hù)士的綜合素質(zhì)，提高對(duì)各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患的發(fā)現(xiàn)能力，提高危重癥患者護(hù)理質(zhì)量并保證護(hù)理安全。

綜上所述，在ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)境培訓(xùn)考核中應(yīng)用HFMEA取得了良好的效果，提高了輪轉(zhuǎn)護(hù)士的實(shí)境考核成績(jī)、急救技能成績(jī)，提升了其臨床工作能力和護(hù)理質(zhì)量，是一種可行的措施。

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