吳起浩 ，張喜奎 ，曾維銓 ，褚劍鋒 ，張和惠 ，林 東 ，陳志敏 ，桂 翔

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合研究院，福建 福州 350122）

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），Nichols和Richardson稱其為退行性骨關節(jié)病，是中老年人最常見的骨關節(jié)?。?］，由于人口老齡化出現(xiàn)，其發(fā)病率也逐年上升［2］。在我國50歲以上人群中，骨性關節(jié)炎的發(fā)病率僅次于心血管疾?。?］。目前KOA的發(fā)病機制尚不明確，生物力學指數(shù)的變動是膝關節(jié)退變的基本病理改變，主要表現(xiàn)為關節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質增生，關節(jié)應力失衡伴隨著KOA的整個發(fā)病過程［4］，由于當前無法認識到關節(jié)軟骨的凋亡過程，且生物力學檢測技術在KOA的研究中仍處于初級階段，目前尚無特效的方法來阻止病變膝關節(jié)的進行性破壞。近年來，塞來昔布作為抑制關節(jié)炎癥及疼痛的主要用藥，其確切療效成為臨床研究及應用的熱點［5－6］。 筆者以“調補肝脾腎，兼以祛邪療傷通絡”為治療大法，采用薯蕷丸加味方治療老年原發(fā)性KOA，臨床療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)布的《骨關節(jié)炎診治指南（2007 年版）》［7］：① 近 1個月內反復膝關節(jié)疼痛；②X線片（站立或負重位）提示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性病變、關節(jié)緣骨贅形成；③ 關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個／mL；④ 年齡≥60歲；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 活動時有骨摩擦音（感）。符合①＋③＋④＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷為老年KOA。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［8］中膝痹病肝腎虧虛證辨證標準：膝關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質紅，少苔，脈沉細無力。

1.3 納入標準 ① 符合以上診斷及辨證標準；②Kellgren-Lawrence 放射學分級［9］為 I～Ⅲ級；③西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）病情分級屬輕中度患者（即采用VAS評價方式的 WOMAC 量表總積分≤120 分）［10］；④同意加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①繼發(fā)性KOA者；② 合并有嚴重心、肝、肺、腎功能不全或其他系統(tǒng)疾病影響本次治療者；③ 精神疾病患者；④ 妊娠或哺乳期婦女；⑤ 過敏體質者；⑥ 關節(jié)結核及腫瘤患者；⑦ 不能按時配合治療或因其他因素影響療效判定者。

1.5 剔除標準 ①用藥后出現(xiàn)不良反應終止治療者；② 主動放棄治療者。

1.6 一般資料 選取2015年9月—2017年9月福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院分院住院及門診就診的輕中度老年原發(fā)性KOA患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組男 17例，女 13例，平均年齡（65.60±4.51）歲，平均病程（7.67±1.99）a；觀察組男 19例，女 11例，平均年齡（65.87±4.36）歲，平均病程（7.73±2.07） a。2組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司），每次100 mg，每日2次，連續(xù)治療4周。

2.1.2 觀察組 予薯蕷丸加味方口服治療，藥物組成：山藥 30 g，當歸 6 g，桂枝 3 g，熟地黃 9 g，甘草6 g，白蘞 9 g，川芎 9 g，白芍 9 g，白術 5 g，黃柏 3 g，忍冬藤 5 g，桔梗 6 g，茯苓 9 g，防風 12 g，骨碎補9 g，補骨脂9 g，土鱉蟲3 g，懷牛膝9 g。由福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院藥劑科提供，水煎服，每日1劑，早晚飯后半小時溫服，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 血清指標 分別抽取2組治療前后血清，采用ELISA法檢測胰島素樣生長因子（insulin-like growth factors-1，IGF-1）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）含量。

2.2.2 關節(jié)功能評估 WOMAC量表［11］評價 2組治療前后骨關節(jié)炎功能，該量表共計有5個疼痛項目、2個僵硬項目和17個涉及日?；顒油瓿衫щy程度的功能項目。該積分越高，代表病情越嚴重。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組治療前后WOMAC評分比較 見表1。

表1 2組治療前后WOMAC評分比較（x±s） 分

3.2 2組治療前后IGF-1、TNF-α水平比較 見表2。

表2 2 組治療前后 IGF-1、TNF-α 水平比較（x±s）pg／mL

4 討 論

中醫(yī)將KOA歸屬于“膝痹”，臨床上治療該病多以肝腎論治［12］。 而根據(jù)《黃帝內經(jīng)》“風者，百病之長”“肉為墻、筋為剛、骨為干”和“脾主肉、肝主筋、腎主骨”條文精神，同時考慮“久病多虛、久病多瘀、久病入絡”，筆者認為膝關節(jié)確系肝腎脾三經(jīng)所系，肝腎脾虧虛，寒濕瘀痹阻脈絡為本病核心病機，故專從肝腎論治，療效難免反復。

本研究倡導“調補肝脾腎，兼以祛邪療傷通絡”的治療大法，采用“薯蕷丸加味方”為治療方。薯蕷丸出自張仲景《金匱要略》：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之?！痹焦ι谜{理脾胃，益氣和營。在其主藥的基礎上，酌加土鱉蟲通絡止痛；寒濕瘀滯，久必瘀熱膠結，予少量黃柏與忍冬藤以消腫清熱止痛；懷牛膝引藥下行。骨碎補與補骨脂共用加快骨損愈合，減輕患處疼痛，為筆者常用藥?！笆硎毻杓游斗健毖a益肝腎之精，調脾充肉，恢復機體氣血，與祛邪散寒、除濕通絡、化瘀通絡法合用，以扶正祛邪，標本兼顧；同時兼顧病變膝關節(jié)局部的肉、筋、骨的治療和人體整體機能的恢復。

本研究結果顯示2組治療后臨床較治療前均有改善，薯蕷丸加味方治療輕中度老年KOA療效優(yōu)于塞來昔布，在長期療效及緩解其癥狀、預防其復發(fā)等方面存在優(yōu)勢。中藥薯蕷丸加味方遠期療效優(yōu)于塞來昔布，治療后6個月在減低關節(jié)僵硬和疼痛，優(yōu)化生活品質方面優(yōu)于塞來昔布。本研究驗證了薯蕷丸加味方的有效性，以方測證，筆者提出通過調整脾、肝、腎三臟功能修復病變關節(jié)局部肉、筋、骨損傷，對應本病基本病機，為臨床治療本病提供有效的新思路、新方劑。

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