吳起浩 ，張喜奎 ，曾維銓 ，褚劍鋒 ，張和惠 ，林 東 ，陳志敏 ，桂 翔

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，福建 福州 350122）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），Nichols和Richardson稱其為退行性骨關(guān)節(jié)病，是中老年人最常見的骨關(guān)節(jié)病［1］，由于人口老齡化出現(xiàn)，其發(fā)病率也逐年上升［2］。在我國50歲以上人群中，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率僅次于心血管疾?。?］。目前KOA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，生物力學(xué)指數(shù)的變動(dòng)是膝關(guān)節(jié)退變的基本病理改變，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡伴隨著KOA的整個(gè)發(fā)病過程［4］，由于當(dāng)前無法認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)軟骨的凋亡過程，且生物力學(xué)檢測(cè)技術(shù)在KOA的研究中仍處于初級(jí)階段，目前尚無特效的方法來阻止病變膝關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞。近年來，塞來昔布作為抑制關(guān)節(jié)炎癥及疼痛的主要用藥，其確切療效成為臨床研究及應(yīng)用的熱點(diǎn)［5－6］。 筆者以“調(diào)補(bǔ)肝脾腎，兼以祛邪療傷通絡(luò)”為治療大法，采用薯蕷丸加味方治療老年原發(fā)性KOA，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》［7］：① 近 1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性病變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③ 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個(gè)／mL；④ 年齡≥60歲；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①＋③＋④＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷為老年KOA。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》［8］中膝痹病肝腎虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②Kellgren-Lawrence 放射學(xué)分級(jí)［9］為 I～Ⅲ級(jí)；③西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）病情分級(jí)屬輕中度患者（即采用VAS評(píng)價(jià)方式的 WOMAC 量表總積分≤120 分）［10］；④同意加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性KOA者；② 合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全或其他系統(tǒng)疾病影響本次治療者；③ 精神疾病患者；④ 妊娠或哺乳期婦女；⑤ 過敏體質(zhì)者；⑥ 關(guān)節(jié)結(jié)核及腫瘤患者；⑦ 不能按時(shí)配合治療或因其他因素影響療效判定者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)終止治療者；② 主動(dòng)放棄治療者。

1.6 一般資料 選取2015年9月—2017年9月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院分院住院及門診就診的輕中度老年原發(fā)性KOA患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男 17例，女 13例，平均年齡（65.60±4.51）歲，平均病程（7.67±1.99）a；觀察組男 19例，女 11例，平均年齡（65.87±4.36）歲，平均病程（7.73±2.07） a。2組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司），每次100 mg，每日2次，連續(xù)治療4周。

2.1.2 觀察組 予薯蕷丸加味方口服治療，藥物組成：山藥 30 g，當(dāng)歸 6 g，桂枝 3 g，熟地黃 9 g，甘草6 g，白蘞 9 g，川芎 9 g，白芍 9 g，白術(shù) 5 g，黃柏 3 g，忍冬藤 5 g，桔梗 6 g，茯苓 9 g，防風(fēng) 12 g，骨碎補(bǔ)9 g，補(bǔ)骨脂9 g，土鱉蟲3 g，懷牛膝9 g。由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院藥劑科提供，水煎服，每日1劑，早晚飯后半小時(shí)溫服，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 血清指標(biāo) 分別抽取2組治療前后血清，采用ELISA法檢測(cè)胰島素樣生長因子（insulin-like growth factors-1，IGF-1）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）含量。

2.2.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)估 WOMAC量表［11］評(píng)價(jià) 2組治療前后骨關(guān)節(jié)炎功能，該量表共計(jì)有5個(gè)疼痛項(xiàng)目、2個(gè)僵硬項(xiàng)目和17個(gè)涉及日?；顒?dòng)完成困難程度的功能項(xiàng)目。該積分越高，代表病情越嚴(yán)重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后WOMAC評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后WOMAC評(píng)分比較（x±s） 分

3.2 2組治療前后IGF-1、TNF-α水平比較 見表2。

表2 2 組治療前后 IGF-1、TNF-α 水平比較（x±s）pg／mL

4 討 論

中醫(yī)將KOA歸屬于“膝痹”，臨床上治療該病多以肝腎論治［12］。 而根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)者，百病之長”“肉為墻、筋為剛、骨為干”和“脾主肉、肝主筋、腎主骨”條文精神，同時(shí)考慮“久病多虛、久病多瘀、久病入絡(luò)”，筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)確系肝腎脾三經(jīng)所系，肝腎脾虧虛，寒濕瘀痹阻脈絡(luò)為本病核心病機(jī)，故專從肝腎論治，療效難免反復(fù)。

本研究倡導(dǎo)“調(diào)補(bǔ)肝脾腎，兼以祛邪療傷通絡(luò)”的治療大法，采用“薯蕷丸加味方”為治療方。薯蕷丸出自張仲景《金匱要略》：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！痹焦ι谜{(diào)理脾胃，益氣和營。在其主藥的基礎(chǔ)上，酌加土鱉蟲通絡(luò)止痛；寒濕瘀滯，久必瘀熱膠結(jié)，予少量黃柏與忍冬藤以消腫清熱止痛；懷牛膝引藥下行。骨碎補(bǔ)與補(bǔ)骨脂共用加快骨損愈合，減輕患處疼痛，為筆者常用藥?！笆硎毻杓游斗健毖a(bǔ)益肝腎之精，調(diào)脾充肉，恢復(fù)機(jī)體氣血，與祛邪散寒、除濕通絡(luò)、化瘀通絡(luò)法合用，以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧；同時(shí)兼顧病變膝關(guān)節(jié)局部的肉、筋、骨的治療和人體整體機(jī)能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示2組治療后臨床較治療前均有改善，薯蕷丸加味方治療輕中度老年KOA療效優(yōu)于塞來昔布，在長期療效及緩解其癥狀、預(yù)防其復(fù)發(fā)等方面存在優(yōu)勢(shì)。中藥薯蕷丸加味方遠(yuǎn)期療效優(yōu)于塞來昔布，治療后6個(gè)月在減低關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，優(yōu)化生活品質(zhì)方面優(yōu)于塞來昔布。本研究驗(yàn)證了薯蕷丸加味方的有效性，以方測(cè)證，筆者提出通過調(diào)整脾、肝、腎三臟功能修復(fù)病變關(guān)節(jié)局部肉、筋、骨損傷，對(duì)應(yīng)本病基本病機(jī)，為臨床治療本病提供有效的新思路、新方劑。

［1］ 程晏，王予彬.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎步態(tài)分析的研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（7）：676-680.

［2］ 施桂英.骨關(guān)節(jié)炎及其藥物治療的最佳選擇［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7（3）：129-132.

［3］ 宗洪哲.中藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究與療效分析［D］.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

［4］ 孟慶瑩，王一洲，趙強(qiáng).膝骨性關(guān)節(jié)炎的生物力學(xué)研究進(jìn)展［J］.河南中醫(yī)，2014，34（4）：676-678.

［5］ 張磊.塞來昔布對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜組織環(huán)氧化酶2表達(dá)影響研究［D］.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2012.

［6］ BENSEN W G，F(xiàn)IECHTNER J J，MCMILLEN J I，et al.塞來昔布治療骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［J］.中國新藥雜志，2000，9（8）：569-574.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）［S］.中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

［8］ 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：130-142.

［9］ KELLGREN J H，LAWRENCE J S.Radiological assessment of osteo-arthrosis ［J］.Ann Rheum Dis，1957，16（4）：494-502.

［10］李華，方志遠(yuǎn)，柏立群，等.中藥外敷法對(duì)輕中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎WOMAC評(píng)分和VAS評(píng)分的影響［J］.世界中醫(yī)藥，2017，12（4）：803-806.

［11］陳蔚，郭燕梅，李曉英，等.西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的重測(cè)信度［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（1）：23-24.

［12］賴宏忠.綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎57例［J］.福建中醫(yī)藥，2014，45（6）：30-31.