龍云，費秀英，龍金環(huán)，劉冰

(1.南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院 婦科，廣東 深圳 518000；2. 廣東省肇慶市結核病防治所 呼吸科，廣東 肇慶 562600)

自2007年中國醫(yī)院協會頒布《中國患者安全目標》以來，“正確識別患者”一直列入首位[1-3]，足見其重要性。目前各級醫(yī)院因患者身份識別錯誤導致的不良事件仍屢見不鮮，事發(fā)后很多管理者常把不良事件的發(fā)生歸結到制度或流程上的不完善，而忽視了人的因素，包括護士風險安全意識、責任心、執(zhí)行力以及識別患者身份的認知度等。因此，在臨床實踐中提高護理人員對患者身份識別認知度迫在眉睫。查閱文獻，國內研究[4-5]報道著重于不同的患者身份識別方法在臨床中的運用，而關于護士對患者身份識別知信行現狀及其影響因素的量性研究鮮見報道。因此，本研究參考健康相關行為的“知-信-行”[6-7](knowledge, attitude, practice, KAP)理論模式的認知理念，編制了護士對患者身份識別知信行量表，對其信效度進行檢驗，以期對未來的相關研究提高可靠測量依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1.1 擬定量表草案 本研究以KAP理論[6-7]為基礎，并參閱相關文獻資料[1,8-9]以及在現有管理制度的框架上選擇與護士對患者身份識別的認知、態(tài)度、行為條目，形成護士對患者身份識別的認知、態(tài)度、行為量表草案。草案包括知識(11個條目)、態(tài)度(6個條目)、行為(12個條目)3個維度。各條目采用Likert 5級評分法，量表的總分為3個維度所有條目得分總和；知識維度分值越高表明護士的對患者身份識別知識掌握得越好；態(tài)度維度得分越高說明護士在臨床中進行患者身份識別的態(tài)度越積極；行為維度得分越高說明護士對患者身份識別實踐程度越好。

1.1.2 形成初測量表 采用兩輪專家函詢對初測量表的內容進行修訂。專家入選標準：副高及以上職稱；10年及以上護理管理及臨床工作經驗；本科及以上學歷；對本研究有較高的積極性。本研究共選取9名來自廣州、上海、南昌、深圳等地5所三級甲等醫(yī)院的護理管理、量表編制等方面的專家為研究對象。其中，護理管理專家6名，臨床護理專家2名，統(tǒng)計學專家1名；正高級職稱 4名，副高級職稱5 名；碩士7名，本科2名；年齡為38～55歲，平均(45.22±5.61)歲；從事相關專業(yè)年限為12～33年，平均(22.89±6.09) 年；護理部主任3名，護理部副主任2名，護士長1名，專科護士2名，統(tǒng)計學老師1名。

第1輪由專家對初步形成的護士對患者身份識別的認知、態(tài)度、行為量表內容進行修改處理，附增加、修改、刪除內容。由專家依據各條目與所測維度的相關性分別進行評分，同時附有專家修改欄。采用Likert 4級評分法，從“非常不相關”到“非常相關”分別計為1～4分。采用電話聯系、現場咨詢、發(fā)電子郵件的咨詢方式請專家對量表條目池進行評判。對第1輪專家咨詢結果進行統(tǒng)計，根據條目水平計算條目水平的內容效度指數(item-level content validity, I-CVI)和量表水平的內容效度指數(scale-level content validity, S-CVI)，對I-CVI≥0.78的條目予以保留[10]。結合專家意見和課題組評議后進行條目修改，形成第2輪專家咨詢表，再次咨詢。經過2輪專家咨詢結果并結合專業(yè)判斷，對I-CVI<0.78 的條目予以刪除或修改。

1.1.3 預調查 2017年1-3月，采用方便抽樣法選取深圳市某三級甲等醫(yī)院30名護士作為測試對象。調查過程中，密切觀察受試者的反應，判斷受試者對條目理解的難易程度，并標記出條目中表述欠清晰準確的詞句。問卷完成時間為10 min左右，2周后復測1次。

1.1.4 正式調查 2017年4-10月，采用分層抽樣法選取深圳市3所三級甲等醫(yī)院護士為調查對象。按照職稱及科室比例進行分層抽樣，其中護士、護師與主管護師的比例按3∶2∶1，每個科室調查10～15名護士，每所醫(yī)院隨機抽取10～15個科室，共抽取350名護士。納入標準：三級甲等醫(yī)院在崗護士；參加臨床護理工作1年以上，且持有護士執(zhí)業(yè)資格證書；愿意配合本研究。排除標準：產假、哺乳假、病假、輪科護士；有精神疾病、心理障礙，目前正在服用抗精神病方面藥物的護士；其他原因3個月不在崗的護士。共納入328名護士，其中男16名(4.9%)、女312名(95.1%)；年齡24～44歲，平均(29.18±5.72)歲；24～30歲189名(57.6%)，31～40歲125 名(38.1%)，41～45歲14 名(4.3%)；護士122 名(37.2%)、護師149名(45.4%)、主管護師及以上 57 名(17.4%)；工齡：1～32年，平均(10.24±2.73)年，其中1～5年156名(47.6%)、6～10年108名(32.9%)、11～20年52名(15.9%)、21年以上12名(3.6%)；大專123名(37.5%)、本科198名(60.4%)、碩士7名(2.1%)。

1.2 資料收集方法 量表由經過統(tǒng)一培訓的調查員發(fā)放，由調查人員向護士說明調查目的、量表包含幾個維度和條目，每個條目賦值代表意義，采用不記名的方式；量表填寫完畢后，當場檢查量表是否有漏填、填錯并經核實后將其補充并糾正。共發(fā)放量表350份，回收有效量表328份，量表的有效回收率為93.7%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0與AMOS 21.0軟件進行數據的分析與處理。在量表的預調查階段，通過臨界比值法、相關性分析、探索性因子分析和內部一致性分析篩選量表條目。正式測試階段，采用項目分析、相關性分析、內在一致性信度分析、共同性分析等統(tǒng)計方法對量表條目進行篩選及信、效度分析，檢驗水準α=0.05。條目與總分的相關性：若相關系數<0.4，則刪除該條目[11]；條目之間的相關性：若2個條目相關系數>0.6，則刪除重要性較低的條目[11]。內在一致性信度：如量表中任一條目去除后Cronbach’s α 系數有較大上升，就去除該條目，反之則保留[12]。共同性：若量表中條目的共同性<0.7，則刪除該條目[12]。因子載荷量：刪除因子載荷量<0.4 的條目[13]。在以上刪除標準中達到任意3種，則刪除該條目[14]。通過重測信度、分半信度、Cronbach’s α 系數評價量表的信度，采用內容效度、結構效度和因子分析評價量表的效度。

2 結果

2.1 專家咨詢結果 2輪專家咨詢表均發(fā)放9份，回收有效咨詢表9份，有效回收率均為100%，說明專家的積極性高。專家權威程度系數為0.85～0.93，均大于0.7[15]，提示專家權威程度較高，咨詢結果可靠性強。第1輪專家咨詢：知識維度修改3個條目，行為維度增加3個條目，態(tài)度維度增加1個條目。第2輪專家函詢：行為維度合并1個條目，增加1個條目。經過2輪專家咨詢，專家意見趨于統(tǒng)一。經過專家修訂及預調查后，最終形成問卷的全部內容，見表1。

表1 護士對患者身份識別知信行量表

2.2 量表的項目分析 采用極端組法對條目的鑒別度進行檢驗：(1)按照量表總分排序，分別取前27%和后27%的受試者組成高分組和低分組；(2)采用獨立樣本t檢驗求出每個條目的臨界比或決斷值(critical ratio,CR)；(3) 知識、態(tài)度、行為量表各條目t為91.34～205.56，各條目均達到顯著性水平(P<0.05)，故進入下一步的因素分析。

2.3 量表的效度

2.3.1 內容效度 問卷形成后9位咨詢專家對29個指標進行評判，其中27個指標有8位專家全部持肯定態(tài)度，根據相應公式計算出評價S-CVI為0.962,各個條目的I-CVI為0.89～1.0；相關系數為0.685～0.835。

2.3.2 結構效度 采用相關分析法對量表結構效度進行分析，各條目與總分的相關系數(r1)為0.802～0.949，所有條目相關系數均>0.4 ；條目間的相關系數(r2)為0.663～0.908，所有條目相關系數均>0.6 ；各條目共同性為0.837～0.953，共同性均大于>0.7 。采用因子分析法對量表的結構效度再次進行檢驗。首先，根據本研究328例樣本的數據，得到取樣適切性量數((Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy,KMO)值為0.969，Bartlett球形檢驗值為16489.348(df=406，P<0.001)，說明該量表結構效度良好，該數據適合進行驗證性因子分析。然后對量表進行因子分析，采用Amos軟件，運用極大似然法 (the method of maximum likelihood)對量表的因子分析結果模型進行驗證性因子分析。本量表模型的擬合指數為：χ2=1336.419，χ2/df=3.573，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.089 ，比較擬合指數(comparative fit index，CFI)=0.914，擬合優(yōu)度指數(goodness of fit index，GFI)=0.786，調整擬合優(yōu)度指數(adjusted goodness of fit index, AGFI)=0.752，規(guī)范擬合指數(normed fitt index,NFI)=0.885，增量擬合指數(incremental fit index ，IFI)=0.914。各因子之間的相關系數均大于0.5，CFI、IFI達到了理想值水平，χ2/df、RMSEA、NFI達到了可接受值水平，GFI、AGFI接近于可接受值水平。具體因子載荷量見表2，量表的模型擬合指標，見表3和圖1。

2.4 量表的信度 采用內部一致性Cronbach’s α系數評價量表信度。該量表總Cronbach’s α系數為0.992；分半信度為0.984；重測信度的總Cronbach’s α系數為0.961；3個一級指標知識、態(tài)度、行為的Cronbach’s α系數分別為0.976、0.975、0.981，說明該量表內在一致性程度高，具有較高的穩(wěn)定性及結果的可靠性。

3 討論

3.1 量表條目的必要性、可靠性、全面性分析 經查閱國內外文獻[4-5，8-9,16-17]多見對患者身份識別的方法、流程等方面的研究報道，而關于護士對患者身份識別的認知度及其影響因素的量性研究較少[4-5]。故本研究研制護士對患者身份識別的認知、態(tài)度、行為量表具有必要性。量表條目的篩選是保證高質量問卷的前提，本研究中采用了項目分析、因子分析、相關系數法、Cronbach’s α系數、信度、效度分析，盡量避免單一方法，造成條目偏差，以保證條目的代表性和一致性，保證量表設計中條目的可靠性。本量表以KAP模式[6-7]為基礎，其為量表的科學性提供了可靠的理論依據，同時通過文獻回顧[8-9]、相關指南[1]以及在現有管理制度的框架上編制，條目來源豐富、知識全面。

表2 量表各條目在相應公因子上的載荷量

表3 護士對患者身份識別知信行量表的驗證性因子分析擬合度指標(n=328)

圖1 驗證性因子分析結果

3.2 量表的信、效度分析

3.2.1 信度分析 量表的信度檢測有助于了解其可靠性和有效性，是研究者對相同或相似的群體進行不同的測量，所得結果相一致，指標越接近于1越好，0.9以上認為很好，0.7以上為好，低于0.4為差。量表的信度包括內部一致性信度、重測信度和分半信度反映。本研究內部一致性信度，總的Cronbach’s α系數為0.992 ；重測信度：總Cronbach’s α系數0.961；總的分半信度是0.984，說明該量表穩(wěn)定性較高[9]。護士對患者身份識別3個一級指標知識、態(tài)度、行為Cronbach’s α系數分別是為0.976、0.975、0.981 ，遠遠大于信度接受程度，說明本問卷信度很好。

3.2.2 效度分析 效度分析反映測評工具的有效性和正確性，有助于了解測量值與真實值間的接近程度。本研究采用內容效度作為效度評價的量化指標[17-18]，內容效度越高表示該條目的代表性越好， 越適合作為問卷的條目，通常內容效度>0.78表示內容效度較好，而本量表的內容效度為0.955，各條目的內容效度為0.857～1.000，證明本量表具有良好的的內容效度。采用因子分析法進行KMO和Bartlett球形檢驗對量表的結構效度再次進行檢驗，KMO值為0.969，Bartlett 球形檢驗值為16489.348(df=406，P<0.001)，說明該量表結構效度良好。 相關性分析是檢測各條目與量表的相關程度，本研究中各條目與量表的相關系數為0.400～0.763，表明各條目與量表呈較強相關性。驗證性因子分析測試一個因子與相對應的測度項之間的關系是否符合研究者所設計的理論關系，主要檢驗建構效度的適切性與真實性[19]。驗證性因子分析以特定的理論或概念框架作為基礎，用于檢驗一組測量變量(觀察值或條目)與一組可以解釋測量變量(因子或測量概念)的關系，借助于數學程序來確認評估該理論觀點所導出的計量模型(因子結構)是否適當、合理。本研究采用驗證性分析來檢驗模型，從而保證了量表結構的合理性，測量內容的確定性、穩(wěn)定性和可靠性。本量表擬合指數、各因子相關性均達到測量學標準，說明該量表因子模型與數據之間具有很好的匹配性，具有良好的結構效度。

3.3 量表的可行性和局限性 本研究嚴格遵守量表編制的原則及步驟，編制了護士對患者身份識別的認知、態(tài)度、行為量表，運用6種方法來篩選條目，從而對條目的取舍作出可靠、穩(wěn)定的選擇，保證了條目篩選的合理性及科學性，經檢驗信、效度在可接受的范圍內，可以用來評估護士對患者身份識別的認知、信念及行為狀況，可作為相關研究的測量工具。但本研究所選擇的樣本來自于深圳市3所醫(yī)院，調查樣本量較少，調查范圍較局限，今后的研究還需擴大樣本量進行測試；且樣本量的選取采用便利抽樣法，非隨機抽樣，故樣本的代表性還需要提高。未來的研究中應對此進行完善，在更廣泛的人群中進一步驗證量表的信、效度。

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