陸晴，李艷

(上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護(hù)理部，上海 200136)

隨著社會(huì)人口老齡化和疾病譜的改變，生活不能自理和長(zhǎng)期臥床患者比例呈上升趨勢(shì)，使得壓瘡患病率在居家養(yǎng)老中有逐年增長(zhǎng)的發(fā)展趨勢(shì)[1]。而臥床老人的照顧者因缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)[2]，照護(hù)行為往往帶著極大的隨意性和盲目性，照料能力有限，照顧效果亦未能達(dá)到醫(yī)院要求，使得社區(qū)的長(zhǎng)期臥床患者容易發(fā)生壓瘡[3]。居家護(hù)理是把家庭作為主要的護(hù)理場(chǎng)所，以滿足老人和家庭健康需求為核心的服務(wù)模式[4]。近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡的防治雖然有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但發(fā)病率并沒有下降的趨勢(shì)，壓瘡至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題[5-7]。預(yù)防壓瘡發(fā)生被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。如何在社區(qū)層面形成一套有效、規(guī)范的健康教育模式來管理居家養(yǎng)老的壓瘡高危人群值得探究[8-9]?！?21”健康教育模式在肝硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、乳腺癌等領(lǐng)域應(yīng)用效果顯著[10-13]。它包括3次面對(duì)面情感交流、2次多媒體視頻講座支持和1本疾病健康教育學(xué)習(xí)手冊(cè)，可為患者提供高效、直接、大容量的信息支持[14-15]。本研究探討了“321”健康教育模式在降低高齡老年臥床患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用效果，以期為今后開展社區(qū)老年臥床患者的壓瘡防治提供參考和借鑒。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1-12月，便利抽樣法選取在金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的壓瘡患者198例及其照顧者198例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)65歲以上老年居家臥床患者；(2)Braden評(píng)估量表評(píng)分≤18分；(3)皮膚完整未發(fā)生壓瘡；(4)有相對(duì)固定的照顧者(配偶、子女或保姆)；(5)照顧者能用語言或文字與調(diào)查者進(jìn)行交流，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能衰竭、臨終患者；(2)老年患者或/和照顧者拒絕參與本研究；(3)意識(shí)障礙患者。按就診前后將其分為對(duì)照組和觀察組，每組99例患者和99例照顧者。兩組老年臥床患者及其照顧者在人口學(xué)特征和疾病特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1和表2。

表1 兩組老年臥床患者的一般情況

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)

表2 兩組照顧者的一般情況

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)治療與護(hù)理。其中護(hù)理包括常規(guī)健康教育，如壓瘡防治知識(shí)講解、壓瘡預(yù)防技能指導(dǎo)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法等?；颊唛T診復(fù)診時(shí)進(jìn)行口頭宣教。第一次門診就診時(shí)(入組時(shí))和一年后門診復(fù)診時(shí)，請(qǐng)照顧者填寫壓瘡知識(shí)問卷，了解照顧者對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握的程度。

1.2.2 觀察組 采取“321”健康教育模式，其余治療與護(hù)理同對(duì)照組。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取4名工作年限>5年的高年資護(hù)師組成工作小組。經(jīng)培訓(xùn)后，采用“321”健康教育模式對(duì)社區(qū)居家壓瘡高危人群及照顧者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、全程的健康教育，為期1年。(1)進(jìn)行3次一對(duì)一面對(duì)面的宣教和示教。內(nèi)容包括壓瘡防治知識(shí)講解；壓瘡預(yù)防技能一對(duì)一演示指導(dǎo)，如翻身、按摩骨突處的方法、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法等等；請(qǐng)照顧者填寫壓瘡知識(shí)問卷，了解照顧者對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握的程度并給予反饋和指導(dǎo)。(2)采用2種多媒體視頻信息支持。①互留電話，建立微信群，群內(nèi)人員包括課題負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目參加人員、患者和照顧者，以便照顧者之間交流以及醫(yī)務(wù)人員接受照顧者咨詢。醫(yī)務(wù)人員針對(duì)高危人群及照顧者提出的問題及時(shí)提出解決方案，通過主動(dòng)電話、微信聯(lián)系及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，通過照片、視頻的形式傳送患者皮膚狀況信息，及時(shí)指導(dǎo)追蹤。②定期播放視頻資料?？紤]居家臥床的患者和照顧者年齡、文化等因素，工作小組采用文字處方和視頻宣教，以淺顯易懂的表現(xiàn)形式為患者及照顧者提供健康知識(shí)宣傳。(3)給居家臥床的人群和照顧者發(fā)放《社區(qū)居家壓瘡高危人群的干預(yù)家庭指導(dǎo)手冊(cè)》1本。根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容對(duì)高危人群及照顧者進(jìn)行健康知識(shí)及壓瘡防治方法的講解。

1.3 評(píng)估方法 兩組患者在入組時(shí)、干預(yù)1年后采用Braden壓瘡評(píng)估表評(píng)估老年臥床患者的壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采用自制的照顧者壓瘡知識(shí)考核表調(diào)查其照顧者的相關(guān)知識(shí)水平。(1)Braden壓瘡評(píng)估表[16]包括身體感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)?？偡譃?～23分，得分越低，表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。18分作為壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的臨界值，15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，12分以下為高度危險(xiǎn)。Braden評(píng)分的敏感性和特異性好，量表的內(nèi)部一致性信度高，條目的積差相關(guān)系數(shù)在0.83～0.99[17]。(2)自制的照顧者壓瘡知識(shí)考核表主要從壓瘡表現(xiàn)和觀察、預(yù)防知識(shí)、護(hù)理方法和技術(shù)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，共包含15道單選題，每題計(jì)為1分?？傆?jì)答題者選擇正確的題數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者Braden得分的比較 入組時(shí)，兩組患者Braden得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1年后，對(duì)照組患者Braden得分與入組時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者Braden得分高于入組時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的Braden得分為(14.67±2.02)分，明顯高于對(duì)照組的(12.70±1.68)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

2.2 干預(yù)前后兩組患者壓瘡危險(xiǎn)程度的比較 干預(yù)前，兩組患者的壓瘡危險(xiǎn)程度分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)1年后兩組患者壓瘡危險(xiǎn)程度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后Braden得分比較(分，

表4 兩組患者干預(yù)前后壓瘡危險(xiǎn)程度的分布情況[n(%)]

2.3 干預(yù)前后兩組照顧者壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握情況 入組時(shí)，兩組照顧者的知識(shí)總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1年后，兩組照顧者掌握情況與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)；且觀察組照顧者者壓瘡相關(guān)知識(shí)問卷得分為(11.57±0.81)分，高于對(duì)照組的(8.37±2.03)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表5。

表5 干預(yù)前后兩組照顧者壓瘡相關(guān)知識(shí)問卷得分的比較(分，

3 討論

本研究顯示，兩組患者的平均臥床時(shí)間均超過1年。這些患者由于不能獨(dú)立下床活動(dòng)，皮膚長(zhǎng)期受壓，再加上營(yíng)養(yǎng)缺乏、皮膚彈性差等因素[18]，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)較高。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方式干預(yù)后，僅表現(xiàn)為高度危險(xiǎn)人數(shù)減少，絕大多數(shù)僅轉(zhuǎn)為中度危險(xiǎn)，但轉(zhuǎn)為輕度危險(xiǎn)的人數(shù)依然較少。由此可見，社區(qū)高齡臥床患者是發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)人群[18]，該類人群的壓瘡預(yù)防問題應(yīng)當(dāng)引起社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的高度重視[19]。

3.1 “321”健康教育模式有助于提升照顧者壓瘡相關(guān)知識(shí)和技能 本研究圍繞社區(qū)高齡臥床老人壓瘡防治所設(shè)計(jì)和實(shí)施的系統(tǒng)健康教育模式，使得照顧者可及時(shí)獲取專業(yè)的、有針對(duì)性的壓瘡預(yù)防知識(shí)和技能的指導(dǎo)。因而觀察組照顧者的照護(hù)知識(shí)和技能有明顯提高，這也進(jìn)一步提高了壓瘡預(yù)防的效果。表5提示，入組時(shí)兩組照顧者對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握水平都不佳，大多數(shù)照顧者的壓瘡知識(shí)水平都很低。干預(yù)1年后，對(duì)照組照顧者知識(shí)平均分增加至(8.37±2.03)分，但依然明顯低于觀察組的(11.57±0.81)分。本研究的結(jié)果初步證實(shí)了“321”健康教育模式在提升照顧者相關(guān)知識(shí)和技能方面的可行性和有效性。

3.2 “321”健康教育模式可以有效降低社區(qū)高齡臥床患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn) “321”健康教育模式較常規(guī)健康宣教納入的教育內(nèi)容更加全面，教育形式更加豐富、生動(dòng)，護(hù)患溝通更為便捷。醫(yī)務(wù)人員對(duì)臥床患者及其照顧者存在的問題能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有針對(duì)性地解決，不僅直接提高了照顧者的照護(hù)能力，也有利于提高照顧者實(shí)施壓瘡防范的依從性和積極性，進(jìn)而降低長(zhǎng)期臥床患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。由表3、4可見，通過實(shí)施“321”健康教育模式，觀察組的大部分患者(54.55%)處于壓瘡輕度危險(xiǎn)，高度危險(xiǎn)的患者從干預(yù)前的61.62%降低為14.14%，而對(duì)照組依然有47.78%的患者處于壓瘡高度危險(xiǎn)狀態(tài)。觀察組患者的Braden得分在干預(yù)后明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[20]結(jié)果較為一致。

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