李娜，李夢倩，文冰，江莉莉，黃滟淅，陳雪嬌，帥賓賓，張琴

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔科，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)科)

牙科焦慮(dental anxiety,DA) 是指患者對口腔診治存在不同程度焦慮或緊張，不能配合甚至躲避治療的現(xiàn)象[1-3]。種植牙因舒適、不損傷鄰牙、恢復(fù)咀嚼功能好，已成為修復(fù)缺失牙的最佳方法[4]。研究[2]顯示,口腔科就診患者中種植牙患者發(fā)生DA的比例最高。正念減壓療法(mindfulness based stress reduction，MBSR)是以正念為核心的心理療法，訓(xùn)練個體將注意力集中在當(dāng)下，強調(diào)對事物不加評判的接納，從而加強自我情緒管理，有助于身體放松和心理平和[5]。MBSR可顯著改善癌癥患者抑郁、焦慮情緒，且遠(yuǎn)期療效肯定[5]。該方法對種植牙DA患者是否適用，尚不明確。音樂治療能緩解DA患者的焦慮、疼痛，但缺乏患者再次接受口腔治療時的評估[3]。本研究采用MBSR和音樂治療對種植牙DA患者進(jìn)行干預(yù)，比較兩種方案干預(yù)前、后患者焦慮和疼痛評分的變化，在種植體植入術(shù)后(以下稱術(shù)后)4個月、二期術(shù)前再次對患者的焦慮程度進(jìn)行評估，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2017年4月，便利抽樣法選取在我院口腔科植入美國3i種植系統(tǒng)的70例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～55歲，單顆牙種植；(2)改良牙科焦慮量表(modified dental anxiety scale,MDAS)[2]評分≥11分；(3)需牙科二期手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有未控制的糖尿病、心臟病、高血壓者；(2)有視聽、語言、精神障礙不能配合者；(3)骨量不足需骨增量者。按就診時間先后順序，將2016年1-8月設(shè)為正念減壓組，2016年9月至2017年4月就診患者設(shè)為音樂治療組，每組各35例。干預(yù)過程中正念減壓組有1名患者因時間原因退出治療，共完成69名患者。所有患者對本研究均知情同意，研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、種植牙位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 初診時巡回護(hù)士向患者講解種植治療過程，加患者微信方便溝通。一期術(shù)前(以下稱術(shù)前)1 d和患者確認(rèn)手術(shù)時間，術(shù)后及時交待注意事項，發(fā)放種植手冊和疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)3張，并向患者說明量表的填寫方法、時間；按時微信提醒患者填好后及時反饋結(jié)果。為避免技術(shù)水平、麻醉方式、時間因素等對結(jié)果造成影響，所有患者均由同一醫(yī)生在上午進(jìn)行手術(shù)，實施局部麻醉。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 正念減壓組

1.2.1.1 干預(yù)方案 短時間的正念訓(xùn)練可顯著改善患者的情緒狀態(tài)[6]、提高患者對疼痛的耐受力[7]。由于門診患者在院時間短，本研究擬定4周的短期訓(xùn)練方案。由本院心身醫(yī)學(xué)科和種植科2名主任醫(yī)師，結(jié)合冥想的基本步驟[5]、種植術(shù)前準(zhǔn)備時間、患者在院時段、手術(shù)過程等因素共同制定入定冥想、呼吸冥想、身體掃描及自我冥想4個步驟。通過入定冥想、呼吸冥想訓(xùn)練患者思維的正念，身體掃描訓(xùn)練患者身體的正念，自我冥想培養(yǎng)患者將正念交織在種植手術(shù)過程中。MBSR的具體訓(xùn)練方法如下：(1)入定冥想。指導(dǎo)患者取坐位，雙手置于腿上，將大腦、身體放空，感受大腦空白，呼吸由粗變細(xì)、內(nèi)心安寧。要求患者分享內(nèi)心寧靜、全身放松的感覺。(2)呼吸冥想。指導(dǎo)患者取坐位，放松身體，將注意力集中在呼吸上，數(shù)1呼氣，數(shù)2吸氣，隨著呼吸感受空氣從鼻腔進(jìn)入胸、腹腔，再從腹、胸、鼻腔呼出。要求患者集中注意力，感知和觀察呼吸。(3)身體掃描。指導(dǎo)患者取坐位，首先將注意力集中在身體和座椅的接觸面上，感受溫度、壓力的變化，依次把注意力放在腳趾、腳底、小腿、膝蓋、大腿、腹部、胸部、頸部以及臉和頭部，精細(xì)感知身體的每一個部位，接納身體的任何覺知和變化。要求患者利用身體掃描的方式來保持專注力和放松。(4)自我冥想。安置患者于牙椅，取手術(shù)體位，打開牙椅燈，不對患者進(jìn)行任何的語言指引，讓患者進(jìn)行呼吸冥想和掃描。要求患者在種植手術(shù)過程中運用正念方法接納和保持放松。

1.2.1.2 干預(yù)實施 將訓(xùn)練時間與患者初診、口腔放射檢查、種植治療設(shè)計、常規(guī)體檢等需來院進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時段相結(jié)合，以保證患者的依從性。臨床訓(xùn)練由具有正念訓(xùn)練師資質(zhì)的心理治療師(下稱治療師)實施，1次/周，第1～2周練習(xí)時間為15 min，第3～4周練習(xí)時間為30 min，授課和互動時間各15～30 min。訓(xùn)練結(jié)束后發(fā)放音頻，布置家庭作業(yè)，要求患者每日練習(xí) 15～45 min。由治療師建立并管理微信群，患者第一次訓(xùn)練結(jié)束后入群。每次訓(xùn)練前治療師提前 2 d 跟患者約定時間，要求訓(xùn)練階段患者(開始接受訓(xùn)練至術(shù)前)每日按時完成作業(yè)并在群內(nèi)發(fā)放自我練習(xí)視頻打卡，非訓(xùn)練階段患者(術(shù)后至二期術(shù)前)繼續(xù)自主練習(xí)，并每周群內(nèi)分享練習(xí)心得體會。治療師每周在群內(nèi)推送1～2條MBSR的理論、益處等，鼓勵患者把正念運用到工作生活中。

1.2.2 音樂治療組 計算機上建立音樂庫，包括每分鐘節(jié)奏在60～80拍之間的民樂、古典樂、輕音樂200余首。初診時患者選擇15～30首音樂，創(chuàng)建文件夾名稱為患者姓名+手術(shù)時間，由巡回護(hù)士術(shù)前1日下午將文件夾拷入播放器內(nèi)。在初診時、來院檢查時、音樂治療前3個時段巡回護(hù)士與患者反復(fù)練習(xí)并確認(rèn)患者已經(jīng)掌握術(shù)中“交流”方式：觸碰唇部為需張口，輕推頦部為可閉口休息，如有不適舉左手示意。術(shù)前30 min開始給患者進(jìn)行耳麥?zhǔn)揭魳分委?，音量根?jù)患者習(xí)慣調(diào)節(jié)，循環(huán)播放至手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)焦慮：采用MDAS[2]進(jìn)行評估，分別于初診時、術(shù)后、二期術(shù)前評估患者焦慮水平，該問卷由4個條目組成，總分為4～20分，≥11分即判定為牙科焦慮，評分越高說明焦慮程度越高。(2)疼痛程度：采用VAS[6]評估，取一條10 cm的橫線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。分別于術(shù)后6、24、48 h，由患者根據(jù)自我疼痛程度在橫線上劃一記號，研究者根據(jù)刻度記錄疼痛評分。(3)血壓和脈搏：使用邁瑞監(jiān)護(hù)儀于術(shù)前、種植體植入時、術(shù)后5 min時進(jìn)行測量，測量部位為右臂。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮評分情況 兩組患者不同時間點的焦慮評分情況，見表2。正念減壓組與音樂治療組患者焦慮評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，測量前后與處理存在交互作用(P<0.001)，正念減壓組干預(yù)后于術(shù)后、二期術(shù)前的MDAS評分低于對照組，見表3、4。

表2 兩組患者不同時間點的MDAS評分情況分)

表3 不同干預(yù)方法患者的MDAS比較的方差分析

表4 兩組患者不同時間及其與干預(yù)方法交互作用的方差分析

2.2 兩組患者疼痛評分情況 兩組患者不同時間點的疼痛評分情況，見表5。不考慮時間，兩組患者疼痛評分的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。測量前后與處理不存在交互作用(P>0.05)，時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。兩組患者在治療前后疼痛評分變化程度相同，均呈現(xiàn)下降趨勢。

表5 兩組患者不同時間點的疼痛評分情況

表6 不同干預(yù)方法患者的疼痛評分比較的方差分析

2.3 兩組患者生理指標(biāo)情況 兩組患者不同時間點的脈搏、收縮壓、舒張壓情況，見表8。正念減壓組和音樂治療組患者在不同時間點的脈搏、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，測量前后與處理均不存在交互作用(均P>0.05)，兩組患者在干預(yù)前、后該三項生理指標(biāo)變化程度相同，見表9。

表7 兩組患者不同時間及其與干預(yù)方法交互作用的方差分析

表8 兩組患者不同時間點收縮壓、舒張壓、脈搏情況

1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

3.1 DA對牙缺失患者的影響以及種植牙患者易發(fā)生DA的原因 DA降低了牙缺失患者對種植手術(shù)的接納程度和耐受力[8]，致使患者處于長時間缺牙狀態(tài)；進(jìn)而增加存留牙的使用負(fù)擔(dān)、導(dǎo)致牙槽骨吸收嚴(yán)重[9]，易發(fā)生牙周炎甚至代謝系統(tǒng)疾病[4];并且嚴(yán)重影響缺失牙患者口腔和全身健康狀態(tài)，增加了種植手術(shù)的難度、降低了修復(fù)效果和患者滿意度，從而引起DA的惡性循環(huán)。種植牙為植入手術(shù)，需在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，封閉、特殊的環(huán)境也會增加患者心理壓力；術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣、周期偏長、復(fù)診頻繁；手術(shù)過程較復(fù)雜，一期手術(shù)步驟為切開、翻瓣、在牙槽骨上備洞后植入，多需進(jìn)行二期手術(shù)；手術(shù)費用較高、有一定失敗率、既往缺失牙的經(jīng)歷等因素均可能引起并加重患者DA狀態(tài)。因此，種植牙患者發(fā)生DA的概率較其他口腔患者高。

表9 兩組患者收縮壓、舒張壓、脈搏的重復(fù)測量方差分析

3.2 MBSR緩解種植牙DA患者焦慮的作用 手術(shù)是引起患者焦慮的最主要原因[2]，因而本研究選擇在手術(shù)前、后評估患者焦慮水平，避免了因應(yīng)激狀態(tài)不同導(dǎo)致結(jié)果偏倚的可能?，F(xiàn)臨床多采用笑氣[10]、鎮(zhèn)靜劑[11]、音樂治療[3]在治療中對患者進(jìn)行“一次性”干預(yù)，暫時性緩解DA癥狀，但不能根治DA[2-3,10-11]；且前兩者為藥物性干預(yù)措施，可能給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來不良后果。由此，本研究選用MBSR和音樂治療對種植牙DA患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的焦慮評分均下降，較初診時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。MBSR通過強化患者對事物的開放與接納的態(tài)度，練習(xí)的同時其身體、心理均處于放松狀態(tài)，從而降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。MBSR還可調(diào)控大腦半球的功能，如增厚控制情緒和注意力的大腦皮層，縮小恐懼情緒相關(guān)的大腦邊緣系統(tǒng)杏仁核并削弱其活動[12],能顯著激活左側(cè)前額葉皮質(zhì)，而此處腦區(qū)可能是調(diào)控正性情緒的關(guān)鍵部位[13]。多項研究顯示，MBSR在抑郁癥[6]、焦慮癥[14]、社交恐懼癥[15]等情緒障礙患者的治療中發(fā)揮積極作用。本研究在術(shù)前30 min即開始給患者進(jìn)行耳麥?zhǔn)揭魳分委?，柔和、輕盈的音樂能分散患者的注意力，帶來輕松、愉快的情緒，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有效緩解患者的焦慮，與李麗等[3]研究結(jié)果一致。在手術(shù)過程中完全隔絕手機、器械碰撞發(fā)出的噪音，減少壓力源，保證了音樂治療的最佳效果，同時避免了背景音樂影響醫(yī)務(wù)人員工作的可能。本研究結(jié)果顯示，在二期術(shù)前，正念減壓組患者的焦慮評分低于音樂治療組(P<0.05)，這可能是由于音樂治療僅在手術(shù)時轉(zhuǎn)移了患者注意力，并未徹底解決DA，當(dāng)再次接觸應(yīng)激源時，患者焦慮癥狀復(fù)現(xiàn)。MBSR練習(xí)條件簡單自然，不受狀態(tài)、時間、地點限制，對患者工作、生活、身體均有益處，術(shù)后患者均愿意繼續(xù)練習(xí)，定期的微信互動也有利于患者堅持練習(xí)。

3.3 MBSR對種植牙DA患者生命體征、疼痛評分的影響 種植手術(shù)中，種植窩洞直徑較種植體小約0.2 mm，植入種植體的方式為旋轉(zhuǎn)就位，使得種植體與骨組織接觸率高、骨組織對種植體產(chǎn)生一定的擠壓力來確保種植體的初期穩(wěn)定性。由此，植入種植體時患者會有脹痛不適感，從而造成情緒緊張、引起生命體征變化。前期研究[16]結(jié)果顯示，種植術(shù)后患者疼痛高峰在術(shù)后24 h，48 h后開始逐漸消退。因此，本研究將觀察生命體征的時間點定為術(shù)前、種植體植入時和術(shù)后，觀察疼痛時間點定為術(shù)后48 h內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者各階段生理指標(biāo)均在正常范圍、疼痛評分均低于3分，且差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這可能是由于MBSR通過減慢呼吸頻率、降低外周血管阻力，可達(dá)到維持血壓和心率穩(wěn)定的效果[17]，其強調(diào)接納態(tài)度可降低患者對疼痛的感受，提高對疼痛的耐受力[7]。而音樂創(chuàng)造的輕松氛圍和愉悅情緒，也能提高患者的痛閾，保持生命體征的平穩(wěn)[3]，同時還可刺激腦垂體分泌具有強鎮(zhèn)痛作用的腦啡肽，較好地減輕患者疼痛。

4 小結(jié)

MBSR和音樂治療均為簡單、非藥物、非侵入性的方法，能有效緩解種植牙DA患者的焦慮、疼痛，保持生命體征平穩(wěn)。耳麥?zhǔn)揭魳分委熆赏ㄟ^刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物分泌、興奮迷走神經(jīng)，引導(dǎo)患者進(jìn)入放松的狀態(tài)、帶著愉悅的情緒接受手術(shù)。MBSR可幫助患者調(diào)整負(fù)性情緒，提高對疼痛的接納程度，改變大腦半球的結(jié)構(gòu)，適合長時間練習(xí)，遠(yuǎn)期效果好，是較為徹底解決DA的方法。對非DA患者可采用音樂治療，建立全新的口腔舒適治療理念，從根本上解決牙科焦慮。但由于人力和條件的限制，本研究對象為單顆牙種植患者，樣本量較小，訓(xùn)練時間較短，今后可考慮增加樣本量、延長訓(xùn)練時間；同時，對多顆牙種植、需骨增量同期種植手術(shù)等DA患者效果，亦需進(jìn)一步進(jìn)行探究。

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