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        基于奧馬哈系統(tǒng)的心臟康復(fù)管理方案在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者中的應(yīng)用

        2018-07-04 06:02:46李彥蓉林平陳巍王翎羽陸凡
        軍事護(hù)理 2018年12期
        關(guān)鍵詞:奧馬哈心臟冠心病

        李彥蓉,林平,陳巍,王翎羽,陸凡

        (1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 護(hù)理部,北京 100050;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150086;3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科,黑龍江 哈爾濱 150086)

        經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療冠心病的主要手段[1]。由于PCI術(shù)后患者冠狀動脈仍有發(fā)生再狹窄的可能[2-3],因此,中華醫(yī)學(xué)會[1]以及美國心臟病協(xié)會[4]均建議,對所有接受PCI的患者進(jìn)行以二級預(yù)防為基礎(chǔ)的心臟康復(fù),并加強(qiáng)隨訪。但實(shí)際臨床工作中PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的管理與指南中的要求存在較大差距[3,5],如:PCI術(shù)后患者對心臟康復(fù)不重視;管理內(nèi)容不全面;隨訪人員工作不規(guī)范;隨訪方式單一等[6-7]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系之一[8],隨著系統(tǒng)的不斷完善和成熟,奧馬哈在為患者提供全面護(hù)理的同時,規(guī)范了護(hù)士對患者的管理,使不同醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和不同健康服務(wù)團(tuán)隊能夠詳細(xì)、全面地了解患者的病情及需要采取的護(hù)理措施,真正實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的延續(xù)[9]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架構(gòu)建PCI術(shù)后心臟康復(fù)方案,探討該方案在PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)領(lǐng)域的適用性,為規(guī)范護(hù)士對PCI術(shù)后實(shí)施心臟康復(fù)管理提供依據(jù)。

        1 研究方法

        1.1 研究對象 2015年11-12月,采用便利抽樣法選取哈爾濱市某三級甲等綜合性醫(yī)院心內(nèi)科住院的PCI術(shù)后患者為研究對象。根據(jù)抽簽法,將心內(nèi)科 8 個病區(qū)隨機(jī)分為兩組,將收治于1、2、4、6 病區(qū)的患者設(shè)為對照組,收治于3、5、7、8病區(qū)的患者設(shè)為觀察組。8 個病區(qū)在病房布局、人員配置、治療方式、護(hù)理方法上無明顯差異。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象符合美國心臟協(xié)會冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)首次行PCI治療的患者;(3)PCI術(shù)后冠狀動脈造影顯示殘余狹窄<30%,患者冠狀動脈遠(yuǎn)端血流心肌梗塞溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)3級;(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有認(rèn)知障礙;(2)合并有重要器官(如肝、腦、肺、腎)功能的嚴(yán)重?fù)p害或其他嚴(yán)重的慢性疾病(如惡性腫瘤等)。本研究共納入120例PCI患者,對照組和觀察組各60例,其中對照組失訪3例,觀察組失訪1例。為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性,對于失訪患者的數(shù)據(jù)處理進(jìn)行意向性分析[10]。對照組患者:女15例(25.0%),男45例(75%);年齡平均(57.47±8.59)歲;不穩(wěn)定型心絞痛患者37例(61.7%),心肌梗死患者23例(38.3%)。觀察組患者:男46例(76.7%),女14例(23.3%);年齡平均(57.65±8.23)歲;不穩(wěn)定型心絞痛患者36例(60.0%),心肌梗死患者24例(40.0%)。兩組患者的性別、年齡、診斷等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本次研究獲得院倫理委員會同意,所有患者均簽署知情同意書。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組 給予常規(guī)指導(dǎo)和隨訪,主要內(nèi)容包括院內(nèi)的健康教育及護(hù)士于患者出院前告知患者及其家屬隨訪時間、地點(diǎn)以及項目等。并于患者出院后 1個月、3個月、6個月時,通過電話提醒患者隨訪。

        1.2.2 觀察組

        1.2.2.1 干預(yù)方案的制定 本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架,采用德爾菲法經(jīng)兩輪專家函詢構(gòu)建PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案。奧馬哈系統(tǒng)[9]由問題分類表、干預(yù)措施和成效評分量表3 部分組成。本研究針對PCI術(shù)后患者特點(diǎn),結(jié)合美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防項目指南(第四版)與冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識初步提出13個管理項目的問題分類表,涉及健康相關(guān)行為(戒煙管理、飲酒管理、飲食管理、日?;顒优c運(yùn)動管理、體重管理、復(fù)診管理、用藥管理)、生理(血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、心臟不良事件管理)、社會心理(社會心理學(xué)管理)3個領(lǐng)域,同時方案結(jié)合專家意見增加“其他”管理項目,主要為合并高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等患者的管理。每個管理項目從狀況、認(rèn)知、行為3個方面,進(jìn)行評估、干預(yù)和效果評價。干預(yù)措施以改變或提高患者的狀況、認(rèn)知、行為為目標(biāo),依據(jù)美國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南、冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識、中國臨床戒煙指南等制定,通過健康教育、示教、指導(dǎo)和咨詢等方式解決評估確認(rèn)的問題。

        1.2.2.2 方案的實(shí)施 觀察組患者均在心內(nèi)科常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上應(yīng)用PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案進(jìn)行干預(yù),分別于患者出院前1 d、出院后第 1、3、6個月時進(jìn)行,共4次。出院前1 d:第一步,使用編制的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案對戒煙管理、飲酒管理、飲食管理、日?;顒优c運(yùn)動管理等項目從狀況、認(rèn)知、行為3個方面實(shí)施評估,找出存在的問題。第二步,通過健康教育、示教、指導(dǎo)和咨詢等方式解決評估確認(rèn)的問題。并發(fā)放PCI術(shù)后心臟康復(fù)手冊,手冊內(nèi)包括為患者制定的個體化戒煙計劃,飲食計劃等。出院后 1、3、6個月時的干預(yù) :患者來醫(yī)院復(fù)查時進(jìn)行干預(yù),如患者在外院復(fù)查則通過電話隨訪的形式進(jìn)行。干預(yù)前首先使用開發(fā)的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案評估患者現(xiàn)存的護(hù)理問題,針對未解決的問題和新發(fā)生的問題選擇相應(yīng)的措施繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)。必要時增加隨訪次數(shù)。

        1.2.3 調(diào)查工具 (1)一般資料問卷:由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計,包括性別、年齡、原發(fā)疾病、支架個數(shù)、文化程度、家庭人均月收入、合并癥等。(2)生活質(zhì)量:采用中文版健康調(diào)查簡表[11](the medical outcomes study item short from health survey,SF-36)評價患者的生活質(zhì)量情況,該量表包括8個維度,可分為生理健康和心理健康兩大類,前者包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康,后者包括活力、社會功能、情感智能和精神健康。根據(jù)各維度的內(nèi)容設(shè)置問題條目,對每個條目進(jìn)行編碼及計分,將各個條目得分相加得實(shí)際得分,根據(jù)公式將實(shí)際得分轉(zhuǎn)換為最終得分。最終得分越高,表示健康狀況越好。最終得分=(實(shí)際得分-該方面的最低得分)/(該方面可能最高得分-最低得分)×100。經(jīng)驗(yàn)證該問卷中文版總問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.804,8 個維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.580 ~0.895[12]。(3)明斯特大學(xué)前瞻性心血管積分表(prospective cardiovascular Munster,PROCAM)[13]:該量表是冠心病危險因素定量評估的常用工具之一,包括8個危險因素,即年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、收縮壓、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)、甘油三酯(triglyceride,TG)和糖尿病(diabetes mellitus,DM)。根據(jù)積分表對各個變量進(jìn)行評分,累計各變量的分值就是PROCAM得分,總分范圍為0~87分。將PROCAM得分進(jìn)行危險分層,分為極高危層、高危層、中危層和低危層。極高危層即PROCAM積分≥55分;高危層即PROCAM積分為43~54分;中危層即PROCAM積分為36~42分;低危層即PROCAM積分≤35分。(4)心臟不良事件發(fā)生率:心臟不良事件為PCI術(shù)后患者出院后6個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛、非致命心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建、充血性心力衰竭的情況。

        1.3 資料收集 兩組患者在干預(yù)前即出院前1 d,經(jīng)由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放一般資料問卷、健康調(diào)查簡表(SF-36)對其進(jìn)行調(diào)查;收集患者的病歷資料進(jìn)行PROCAM積分的評估。干預(yù)后6個月,調(diào)查員通過電話,對患者的生活質(zhì)量、心臟不良事件發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查,并在隨訪中心數(shù)據(jù)庫調(diào)取患者隨訪資料進(jìn)行PROCAM積分評估。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者SF-36 各維度得分的比較 結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,觀察組患者的生理機(jī)能、生理智能、情感、精力、社會功能以及一般健康狀況等維度得分均高于對照組(均P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者生活質(zhì)量得分的比較分)

        續(xù)表1

        2.2 兩組患者冠心病危險分層比較 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,觀察組患者的冠心病危險分層與干預(yù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具體見表2。

        表2 干預(yù)前、后兩組患者冠心病危險分層比較(n)

        2.3 兩組患者干預(yù)后6個月心臟不良事件發(fā)生率的比較 結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,對照組患者與觀察組在心臟不良事件發(fā)生率的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 兩組患者干預(yù)后6個月心臟不良事件發(fā)生率比較

        3 討論

        3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案對PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,提高冠心病患者的生活質(zhì)量成為其治療與康復(fù)的一個重要目的。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,觀察組患者的生活質(zhì)量,生理機(jī)能、生理智能、情感、精力、社會功能以及一般健康狀況等維度得分均高于對照組(均P<0.05)。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)的心臟康復(fù)管理方案,提出了13個項目管理指標(biāo),基本涵蓋PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的全部核心項目,同時也涵蓋了生活質(zhì)量的8個維度,故本研究顯示,PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案能夠提高PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量。干預(yù)6個月后,兩組患者在軀體疼痛維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這可能與PCI術(shù)和術(shù)后常規(guī)的抗凝治療均可改善梗死相關(guān)動脈供血區(qū)域的血流,從而減少心絞痛的發(fā)生有關(guān)[15-16]。

        3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案對PCI術(shù)后患者社會心理方面的影響 本研究對PCI術(shù)后患者特有的心理問題進(jìn)行關(guān)注。SF-36中精神健康、情感、社會功能維度均屬于社會心理學(xué)范疇。研究[17]表明,PCI術(shù)后患者由于對手術(shù)并發(fā)癥、支架置入、支架植入術(shù)后再狹窄、手術(shù)費(fèi)用等諸多問題的顧慮,心理健康問題更多見、更明顯。本研究在干預(yù)過程中,針對存在問題向患者講解負(fù)性情緒及其對疾病的影響,改善了其對負(fù)性情緒的認(rèn)知;同時告知患者一些緩解負(fù)性情緒的簡單可行的方法與技巧,如適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力、合理地發(fā)泄情緒等,并在隨訪的過程中,對患者存在的情緒及心理問題及時給予疏導(dǎo)。本研究顯示,觀察組患者的情感、社會功能維度得分高于與對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明本研究干預(yù)措施的有效性,顯示了該方案對PCI術(shù)后患者情感調(diào)節(jié)及社會功能的康復(fù)具有促進(jìn)作用。另外,本研究還采用奧馬哈成效評價系統(tǒng)及時對上一個階段的干預(yù)效果進(jìn)行評價,從而能夠及時調(diào)整和完善下一個階段的護(hù)理措施。

        3.3 PCI術(shù)后心臟康復(fù)方案能夠控制危險因素 PROCAM積分表包含的8個變量中年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、和DM為不可改變的危險因素,而收縮壓、LDL-C、HDL-C、TG為可改變的危險因素。PROCAM積分表作為危險因素定量評估的常用工具之一,不僅能夠直觀地對危險因素狀況進(jìn)行評估,還能很好地預(yù)測PCI術(shù)后患者心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險[18]。因此,本研究采用PROCAM積分表評估患者危險因素狀況,并對兩組患者危險因素改善情況進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個月后,與干預(yù)前相比,對照組冠心病危險分層改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組危險分層改變差異有統(tǒng)計學(xué)意義,這可能是由于本方案強(qiáng)調(diào)用藥管理和不良反應(yīng)的監(jiān)測,加上飲食、運(yùn)動等綜合干預(yù)措施,從而降低了收縮壓、LDL-C、HDL-C、TG等可改變的危險因素。本研究結(jié)果顯示,兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這可能與本研究觀察時間短,差異不明顯有關(guān)。

        4 小結(jié)

        PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案是在奧馬哈系統(tǒng)及PCI術(shù)后心臟康復(fù)相關(guān)指南的基礎(chǔ)上形成的,包括患者在醫(yī)院內(nèi)以及出院后的系統(tǒng)干預(yù)。在對患者進(jìn)行干預(yù)前對患者的心臟康復(fù)管理情況進(jìn)行評估,根據(jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行了有針對性的教育。同時使用健康調(diào)查簡表(SF-36中文版)和 PROCAM積分賦值表分別對PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量和危險因素進(jìn)行定量評價,更能客觀評價該方案的有效性。

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