李彥蓉，林平，陳巍，王翎羽，陸凡

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100050；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠心病的主要手段[1]。由于PCI術(shù)后患者冠狀動脈仍有發(fā)生再狹窄的可能[2-3]，因此，中華醫(yī)學(xué)會[1]以及美國心臟病協(xié)會[4]均建議，對所有接受PCI的患者進(jìn)行以二級預(yù)防為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，并加強(qiáng)隨訪。但實(shí)際臨床工作中PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的管理與指南中的要求存在較大差距[3,5]，如：PCI術(shù)后患者對心臟康復(fù)不重視；管理內(nèi)容不全面；隨訪人員工作不規(guī)范；隨訪方式單一等[6-7]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系之一[8]，隨著系統(tǒng)的不斷完善和成熟，奧馬哈在為患者提供全面護(hù)理的同時，規(guī)范了護(hù)士對患者的管理，使不同醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和不同健康服務(wù)團(tuán)隊能夠詳細(xì)、全面地了解患者的病情及需要采取的護(hù)理措施，真正實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的延續(xù)[9]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架構(gòu)建PCI術(shù)后心臟康復(fù)方案，探討該方案在PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)領(lǐng)域的適用性，為規(guī)范護(hù)士對PCI術(shù)后實(shí)施心臟康復(fù)管理提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對象 2015年11-12月，采用便利抽樣法選取哈爾濱市某三級甲等綜合性醫(yī)院心內(nèi)科住院的PCI術(shù)后患者為研究對象。根據(jù)抽簽法，將心內(nèi)科 8 個病區(qū)隨機(jī)分為兩組，將收治于1、2、4、6 病區(qū)的患者設(shè)為對照組，收治于3、5、7、8病區(qū)的患者設(shè)為觀察組。8 個病區(qū)在病房布局、人員配置、治療方式、護(hù)理方法上無明顯差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象符合美國心臟協(xié)會冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)首次行PCI治療的患者；(3)PCI術(shù)后冠狀動脈造影顯示殘余狹窄<30%，患者冠狀動脈遠(yuǎn)端血流心肌梗塞溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知障礙；(2)合并有重要器官(如肝、腦、肺、腎)功能的嚴(yán)重?fù)p害或其他嚴(yán)重的慢性疾病(如惡性腫瘤等)。本研究共納入120例PCI患者，對照組和觀察組各60例，其中對照組失訪3例，觀察組失訪1例。為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，對于失訪患者的數(shù)據(jù)處理進(jìn)行意向性分析[10]。對照組患者：女15例(25.0%)，男45例(75%)；年齡平均(57.47±8.59)歲；不穩(wěn)定型心絞痛患者37例(61.7%)，心肌梗死患者23例(38.3%)。觀察組患者：男46例(76.7%)，女14例(23.3%)；年齡平均(57.65±8.23)歲；不穩(wěn)定型心絞痛患者36例(60.0%)，心肌梗死患者24例(40.0%)。兩組患者的性別、年齡、診斷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本次研究獲得院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)指導(dǎo)和隨訪，主要內(nèi)容包括院內(nèi)的健康教育及護(hù)士于患者出院前告知患者及其家屬隨訪時間、地點(diǎn)以及項目等。并于患者出院后 1個月、3個月、6個月時，通過電話提醒患者隨訪。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 干預(yù)方案的制定 本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，采用德爾菲法經(jīng)兩輪專家函詢構(gòu)建PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案。奧馬哈系統(tǒng)[9]由問題分類表、干預(yù)措施和成效評分量表3 部分組成。本研究針對PCI術(shù)后患者特點(diǎn)，結(jié)合美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防項目指南(第四版)與冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識初步提出13個管理項目的問題分類表，涉及健康相關(guān)行為(戒煙管理、飲酒管理、飲食管理、日?；顒优c運(yùn)動管理、體重管理、復(fù)診管理、用藥管理)、生理(血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、心臟不良事件管理)、社會心理(社會心理學(xué)管理)3個領(lǐng)域，同時方案結(jié)合專家意見增加“其他”管理項目，主要為合并高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等患者的管理。每個管理項目從狀況、認(rèn)知、行為3個方面，進(jìn)行評估、干預(yù)和效果評價。干預(yù)措施以改變或提高患者的狀況、認(rèn)知、行為為目標(biāo)，依據(jù)美國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南、冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識、中國臨床戒煙指南等制定，通過健康教育、示教、指導(dǎo)和咨詢等方式解決評估確認(rèn)的問題。

1.2.2.2 方案的實(shí)施 觀察組患者均在心內(nèi)科常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上應(yīng)用PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案進(jìn)行干預(yù)，分別于患者出院前1 d、出院后第 1、3、6個月時進(jìn)行，共4次。出院前1 d：第一步，使用編制的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案對戒煙管理、飲酒管理、飲食管理、日?；顒优c運(yùn)動管理等項目從狀況、認(rèn)知、行為3個方面實(shí)施評估，找出存在的問題。第二步，通過健康教育、示教、指導(dǎo)和咨詢等方式解決評估確認(rèn)的問題。并發(fā)放PCI術(shù)后心臟康復(fù)手冊，手冊內(nèi)包括為患者制定的個體化戒煙計劃，飲食計劃等。出院后 1、3、6個月時的干預(yù) ：患者來醫(yī)院復(fù)查時進(jìn)行干預(yù)，如患者在外院復(fù)查則通過電話隨訪的形式進(jìn)行。干預(yù)前首先使用開發(fā)的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案評估患者現(xiàn)存的護(hù)理問題，針對未解決的問題和新發(fā)生的問題選擇相應(yīng)的措施繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)。必要時增加隨訪次數(shù)。

1.2.3 調(diào)查工具 (1)一般資料問卷：由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、支架個數(shù)、文化程度、家庭人均月收入、合并癥等。(2)生活質(zhì)量：采用中文版健康調(diào)查簡表[11](the medical outcomes study item short from health survey,SF-36)評價患者的生活質(zhì)量情況，該量表包括8個維度，可分為生理健康和心理健康兩大類，前者包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康，后者包括活力、社會功能、情感智能和精神健康。根據(jù)各維度的內(nèi)容設(shè)置問題條目，對每個條目進(jìn)行編碼及計分，將各個條目得分相加得實(shí)際得分，根據(jù)公式將實(shí)際得分轉(zhuǎn)換為最終得分。最終得分越高，表示健康狀況越好。最終得分=(實(shí)際得分-該方面的最低得分)/(該方面可能最高得分-最低得分)×100。經(jīng)驗(yàn)證該問卷中文版總問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.804，8 個維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.580 ～0.895[12]。(3)明斯特大學(xué)前瞻性心血管積分表(prospective cardiovascular Munster，PROCAM)[13]：該量表是冠心病危險因素定量評估的常用工具之一，包括8個危險因素，即年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、收縮壓、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoproteincholesterol，HDL-C)、甘油三酯(triglyceride，TG)和糖尿病(diabetes mellitus，DM)。根據(jù)積分表對各個變量進(jìn)行評分，累計各變量的分值就是PROCAM得分，總分范圍為0～87分。將PROCAM得分進(jìn)行危險分層，分為極高危層、高危層、中危層和低危層。極高危層即PROCAM積分≥55分；高危層即PROCAM積分為43～54分；中危層即PROCAM積分為36～42分；低危層即PROCAM積分≤35分。(4)心臟不良事件發(fā)生率：心臟不良事件為PCI術(shù)后患者出院后6個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛、非致命心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建、充血性心力衰竭的情況。

1.3 資料收集 兩組患者在干預(yù)前即出院前1 d，經(jīng)由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放一般資料問卷、健康調(diào)查簡表(SF-36)對其進(jìn)行調(diào)查；收集患者的病歷資料進(jìn)行PROCAM積分的評估。干預(yù)后6個月，調(diào)查員通過電話，對患者的生活質(zhì)量、心臟不良事件發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，并在隨訪中心數(shù)據(jù)庫調(diào)取患者隨訪資料進(jìn)行PROCAM積分評估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SF-36 各維度得分的比較 結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組患者的生理機(jī)能、生理智能、情感、精力、社會功能以及一般健康狀況等維度得分均高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量得分的比較分)

續(xù)表1

2.2 兩組患者冠心病危險分層比較 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組患者的冠心病危險分層與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表2。

表2 干預(yù)前、后兩組患者冠心病危險分層比較(n)

2.3 兩組患者干預(yù)后6個月心臟不良事件發(fā)生率的比較 結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，對照組患者與觀察組在心臟不良事件發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后6個月心臟不良事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案對PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，提高冠心病患者的生活質(zhì)量成為其治療與康復(fù)的一個重要目的。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組患者的生活質(zhì)量，生理機(jī)能、生理智能、情感、精力、社會功能以及一般健康狀況等維度得分均高于對照組(均P<0.05)。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)的心臟康復(fù)管理方案，提出了13個項目管理指標(biāo)，基本涵蓋PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的全部核心項目，同時也涵蓋了生活質(zhì)量的8個維度，故本研究顯示，PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案能夠提高PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量。干預(yù)6個月后，兩組患者在軀體疼痛維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與PCI術(shù)和術(shù)后常規(guī)的抗凝治療均可改善梗死相關(guān)動脈供血區(qū)域的血流，從而減少心絞痛的發(fā)生有關(guān)[15-16]。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案對PCI術(shù)后患者社會心理方面的影響 本研究對PCI術(shù)后患者特有的心理問題進(jìn)行關(guān)注。SF-36中精神健康、情感、社會功能維度均屬于社會心理學(xué)范疇。研究[17]表明，PCI術(shù)后患者由于對手術(shù)并發(fā)癥、支架置入、支架植入術(shù)后再狹窄、手術(shù)費(fèi)用等諸多問題的顧慮，心理健康問題更多見、更明顯。本研究在干預(yù)過程中，針對存在問題向患者講解負(fù)性情緒及其對疾病的影響，改善了其對負(fù)性情緒的認(rèn)知；同時告知患者一些緩解負(fù)性情緒的簡單可行的方法與技巧，如適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力、合理地發(fā)泄情緒等，并在隨訪的過程中，對患者存在的情緒及心理問題及時給予疏導(dǎo)。本研究顯示，觀察組患者的情感、社會功能維度得分高于與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明本研究干預(yù)措施的有效性，顯示了該方案對PCI術(shù)后患者情感調(diào)節(jié)及社會功能的康復(fù)具有促進(jìn)作用。另外，本研究還采用奧馬哈成效評價系統(tǒng)及時對上一個階段的干預(yù)效果進(jìn)行評價，從而能夠及時調(diào)整和完善下一個階段的護(hù)理措施。

3.3 PCI術(shù)后心臟康復(fù)方案能夠控制危險因素 PROCAM積分表包含的8個變量中年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、和DM為不可改變的危險因素，而收縮壓、LDL-C、HDL-C、TG為可改變的危險因素。PROCAM積分表作為危險因素定量評估的常用工具之一，不僅能夠直觀地對危險因素狀況進(jìn)行評估，還能很好地預(yù)測PCI術(shù)后患者心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險[18]。因此，本研究采用PROCAM積分表評估患者危險因素狀況，并對兩組患者危險因素改善情況進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，與干預(yù)前相比，對照組冠心病危險分層改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組危險分層改變差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于本方案強(qiáng)調(diào)用藥管理和不良反應(yīng)的監(jiān)測，加上飲食、運(yùn)動等綜合干預(yù)措施，從而降低了收縮壓、LDL-C、HDL-C、TG等可改變的危險因素。本研究結(jié)果顯示，兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究觀察時間短，差異不明顯有關(guān)。

4 小結(jié)

PCI術(shù)后心臟康復(fù)管理方案是在奧馬哈系統(tǒng)及PCI術(shù)后心臟康復(fù)相關(guān)指南的基礎(chǔ)上形成的，包括患者在醫(yī)院內(nèi)以及出院后的系統(tǒng)干預(yù)。在對患者進(jìn)行干預(yù)前對患者的心臟康復(fù)管理情況進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行了有針對性的教育。同時使用健康調(diào)查簡表(SF-36中文版)和 PROCAM積分賦值表分別對PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量和危險因素進(jìn)行定量評價，更能客觀評價該方案的有效性。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會,中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會.冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2013,41(4):267-275.

[2] 李中清.冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)及護(hù)理研究進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志,2016,15(6):62-65.

[3] 文浩太.冠心病 PCI 術(shù)后健康管理的研究[J].太原:山西醫(yī)科大學(xué),2014:1-7.

[4] Smith S C Jr,Benjamin E J,Bonow R O,et al.AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2011 update:A guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(23):2432-2446.

[5] 常艷鵬,魏戌,謝雁鳴.臨床隨訪研究中存在的問題及對策[J].中醫(yī)雜志,2012,153(22):1913-1916.

[6] DeVon H A,Rankin S H,Paul S M,et al.The Know & Go! program improves knowledge for patients with coronary heart disease in pilot testing[J].Heart Lung,39(6 Suppl):S23-S33.

[7] Pesut B,Laberge C,Sawatzky R,et a1.Understanding the landscape: Promoting health for rural individuals after tertiary level cardiac revascularization[J].J Rural Health,2013,29(1):88-96.

[8] Lee S,Kim E,Monsen K A.Public health nurse perceptions of Omaha System data visualization[J].Int J Med Inform,2015,84(10):826-834.

[9] 肖適崎,范玲.慢性病延伸護(hù)理領(lǐng)域中奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究:下旬版,2015,29(11):4102-4105.

[10]隨機(jī)對照試驗(yàn)的依從性和意向性治療分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,23(12):884-886.

[11]萬崇華,方積乾.MOS SF-36量表用于藥物成癮者生命質(zhì)量測定的對比研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),1998,7(4):260-262.

[12]李鵑,王宏.SF-36量表第二版應(yīng)用于重慶市區(qū)居民生命質(zhì)量研究的信效度檢驗(yàn)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2009,30(14):1342-1344.

[13]Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on detection,evaluation,and treatment of high blood cholesterol in adults(adults treatment panel Ⅲ)[J].JAMA,2001,285(19):2486-2497.

[14]李魯.社會醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:156-190.

[15]Wong M S,Chair S Y.Changes in health-related quality of life following percutaneous coronary intervention:A longitudinal study[J].Int J Nurs Stud,2007,44(8):1334-1342.

[16]宋雅玲,閆慧霞,趙麗,等.冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量的評價[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2010,19(5):380-382.

[17]張艷萍,顧曉麗,張二箭.心理護(hù)理在介入治療術(shù)后的干預(yù)作用[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(4):423-424.

[18]張金麗,林平,胡亞妮,等.明斯特大學(xué)前瞻性心血管積分表對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者心臟不良事件的預(yù)測效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(10B): 32-35.