董超群，劉一葦，梁莉丹，趙海峰

(1.溫州醫(yī)科大學 護理學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 康復科，浙江 溫州 325035)

腦癱是指在生長發(fā)育完成之前，非進行性腦損傷或腦發(fā)育缺陷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常，是兒童致殘的主要疾病之一。腦癱患兒常伴有智力、社交等障礙，據(jù)估計我國約有55%的患兒存在智力缺陷，2/3的患兒存在社會生活能力障礙[1]。因此，腦癱患兒常需要接受長期的照護。研究[2-3]顯示，腦癱患兒主要照顧者的心理狀況與腦癱患兒的康復療效直接相關，改善其父母的情緒和身體狀況可促進患兒功能和生活質量的提高。腦癱患兒照顧者雖經(jīng)歷焦慮、抑郁等心理痛苦，但也存在創(chuàng)傷后成長等積極心理結局[4]。Joseph等[5]建立的創(chuàng)傷后成長情感-認知加工模型指出，個體的情緒狀態(tài)與應對方式可通過交互作用影響創(chuàng)傷后成長水平。情緒調節(jié)作為個體有意或無意地調節(jié)其情緒以應對環(huán)境的過程，是影響個體心理調適結局的重要應對方式。本研究旨在分析腦癱患兒照顧者情緒體驗、情緒調節(jié)與創(chuàng)傷后成長的關系，并探索情緒調節(jié)在腦癱患兒照顧者情緒體驗與創(chuàng)傷后成長間的中介或調節(jié)作用，以期為臨床制定干預策略促進患兒照顧者的積極心理調適提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年9月至2015年12月，方便抽樣法選取溫州、寧波兩所康復醫(yī)院的腦癱患兒照顧者為研究對象。納入標準：(1)患兒符合2004 年全國小兒腦癱會議診斷標準[6]；(2)患兒照顧者年齡≥18歲，為長期主要照顧者；(3)言語表達清楚，有讀寫能力，認知正常；(4)知情同意，并愿意參與本研究。排除標準：(1)患兒合并其他慢性疾病或惡性腫瘤；(2)患兒照顧者患有精神性疾??；(3)不愿參與本研究。本研究共納入154名腦癱患兒及照顧者。腦癱患兒一般資料：男91例(59.1%)、女63例(40.9%)；年齡為1～10歲，中位年齡2.00歲；腦癱確診時間1年以下者62例(40.3%)，1～5年80例(51.9%)，>5年12例(7.8%)；手足徐動型37例(24.1%)、痙攣型33例(21.4%)、混合型29例(18.8%)、張力低下型33例(21.4%)、其他22例(14.3%)；腦癱程度為輕度61例(39.6%)、中度52例(33.8%)、重度41例(26.6%)。腦癱患兒照顧者一般資料：男31名(20.1%)，女123名(79.9%)；父親18名(11.7%)，母親101名(65.6%)，祖父母35名(22.7%)；年齡為22～70歲，中位年齡33.50歲。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 (1)一般資料調查表：由調查者根據(jù)研究目的和研究內容自行設計，包括腦癱患兒及照顧者人口社會學資料(患兒性別、患兒年齡、照顧者性別、照顧者年齡、照顧者與患兒的關系)和疾病相關資料(腦癱確診時間、腦癱類型、腦癱嚴重程度)兩部分。(2)積極情感消極情感量表(positive affect and negative affect scale，PANAS)：采用Watson等[7]編制，邱林等[8]修訂、漢化的量表。該量表包括積極情感和消極情感體驗描述詞各9個。各條目采取5級計分法，“從來沒有”到“幾乎所有時候”依次記為1～5分。分量表總分為9～45分，得分越高，表示個體感受的積極或消極情緒越多。本研究中積極情感分量表和消極情感分量表的Cronbach’s α系數(shù)依次為0.92 和0.88 。(3)中文版創(chuàng)傷后成長問卷(Chinese version of posttraumatic growth inventory，PTGI-C)：采用Tedeschi等[9]編制，汪際等[10]漢化并修訂的量表。該量表用來評估創(chuàng)傷后個體與創(chuàng)傷事件做抗爭所產生的積極改變，包含5個分量表，即與他人關系、個人力量、新的可能性、人生哲學以及自我改變，共20個條目。各條目采用Likert 6級評分法，“完全沒有經(jīng)歷這種改變”到“幾乎每天都經(jīng)歷這種改變”依次計為0～5分，總分為0～100分。得分越高，表示個體獲得的創(chuàng)傷后成長越多。該量表具有較好的信效度，本研究中，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89。(4)情緒調節(jié)量表(emotion regulation scale,ERS)：采用Gross等[11]編制，王力等[12]漢化修訂而成的量表。該量表用以評估個體情緒調節(jié)時采用認知重評和表達抑制兩種策略的傾向。該量表共10個條目，采取Likert 7級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～7分。認知重評分量表共6個條目，總分為6～42分，得分越高表示個體采取認知重評的傾向性越高；表達抑制分量表共4個條目，總分為6～28分，得分越高表示個體采取表達抑制的傾向性越高。本研究中認知重評和表達抑制兩個分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別0.78和0.75。

1.2.2 調查方法 本研究獲溫州醫(yī)科大學倫理委員會批準及各醫(yī)院主管部門同意后開展實施。告知本研究的目的，征得照顧者知情同意后開始收集資料。數(shù)據(jù)資料由4名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究者收集，統(tǒng)一填寫問卷的指導語，解釋問卷的每一條目。問卷由患兒照顧者本人完成；問卷完成時間需15～20 min，所有問卷均當場回收。共發(fā)放180份問卷，回收有效問卷154份，問卷的有效回收率為80.0%。

2 結果

2.1 人口學變量對腦癱患兒照顧者創(chuàng)傷后成長的影響 對腦癱患兒及照顧者人口學、疾病特征資料的單因素分析結果顯示，不同患兒腦癱的嚴重程度、照顧者的年齡以及照顧者與患兒關系對腦癱患兒照顧者創(chuàng)傷后成長的影響不同差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1 腦癱患兒照顧者人口學、疾病特征資料與創(chuàng)傷后成長總分的單因素分析(N=154)

2.2 腦癱患兒照顧者的創(chuàng)傷后成長、積極情緒消極情緒以及情緒調節(jié)的現(xiàn)狀 腦癱患兒照顧者的創(chuàng)傷后成長總分為(68.63±17.06)，其中與他人關系維度得分為(9.19±3.39)分，個人力量維度得分為(11.90±3.30)分，新的可能性維度得分為(12.14±4.33)分，人生哲學維度得分為(22.91±6.18)分，自我改變維度得分為(12.69±3.63)分。積極情感消極情感量表的積極情感維度得分為(21.68±7.99)分，消極情感維度得分為(21.85±6.97)分。情緒調節(jié)量表的認知重評維度得分為(29.06±4.86)分，表達抑制維度得分為(15.80±4.22)分。

2.3 腦癱患兒照顧者的積極情緒消極情緒、情緒調節(jié)與創(chuàng)傷后成長的相關性分析 積極/消極情緒、情緒調節(jié)與創(chuàng)傷后成長的雙變量相關性，見表2。結果顯示，積極情緒與認知重評、創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(P<0.05)。認知重評和創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(P<0.01)。消極情緒與認知重評呈負相關(P<0.05)，與表達抑制呈正相關(P<0.05)。

表2 積極情緒、消極情緒、情緒調節(jié)、創(chuàng)傷后成長的雙變量相關分析(r)

a：P<0.05；b：P<0.01

2.4 腦癱患兒照顧者創(chuàng)傷后成長的中介效應分析 在控制了人口學資料后，以創(chuàng)傷后成長總分為因變量，以積極情緒、認知重評為自變量進行階層回歸分析，見表3。Baron等[13]提出中介效應檢驗必須滿足以下條件：(1)自變量能顯著預測中介變量和因變量；(2)控制自變量后，中介變量能顯著預測因變量；(3)控制中介變量后，自變量對因變量的預測作用顯著降低(若自變量對因變量仍有顯著預測作用，即存在部分中介效應；若自變量對因變量的預測作用不再顯著，就存在完全中介效應)。本研究回歸分析顯示，積極情緒可以顯著預測創(chuàng)傷后成長，且積極情緒對認知重評的預測作用顯著(P=0.004)，滿足條件(1)；控制積極情緒對創(chuàng)傷后成長的影響后，認知重評能顯著預測創(chuàng)傷后成長(P<0.05)，滿足條件(2)；控制認知重評對創(chuàng)傷后成長的影響后，積極情緒對創(chuàng)傷后成長的預測作用由原來的b’=0.66降低到了b’=0.62，滿足條件(3)。結果表明，認知重評在積極情緒與創(chuàng)傷后成長間起部分中介效應。

表3 認知重評在積極情緒和創(chuàng)傷后成長間中介效應檢驗的階層回歸分析

2.5 腦癱患兒照顧者創(chuàng)傷后成長的調節(jié)效應分析 依照調節(jié)效應的檢驗程序[14]，在控制人口學變量后，以創(chuàng)傷后成長為因變量，將自變量消極情緒和調節(jié)變量表達抑制做中心化變換后，進行階層回歸分析，見表4。結果顯示，消極情緒×表達抑制的△R2=0.07，F(xiàn)=15.93,b’=-0.27，表達抑制對消極情緒與創(chuàng)傷后成長的調節(jié)效應顯著(P<0.001)。為更清晰地解釋表達抑制在消極情緒與創(chuàng)傷后成長之間的調節(jié)作用，分別對低表達抑制和高表達抑制的患兒照顧者做消極情緒對創(chuàng)傷后成長的回歸分析，結果表明，低表達抑制組，消極情緒對創(chuàng)傷后成長的預測作用不顯著(b’=-0.09，t=-0.50，P=0.625)，但在高表達抑制組，消極情緒對創(chuàng)傷后成長的預測作用顯著(b’=-0.69，t=-3.60，P=0.003)。

表4 表達抑制在消極情緒與創(chuàng)傷后成長間的調節(jié)效應檢驗的階層回歸分析

3 討論

3.1 積極情緒可通過認知重評影響腦癱患兒照顧者的創(chuàng)傷后成長 本研究結果提示，積極情緒與創(chuàng)傷后成長呈正相關，并可直接預測照顧者在患兒罹患腦癱這一創(chuàng)傷性事件中的個人成長，證實了Fredrickson等[15]的積極情緒拓展-建構理論 “個體的積極情緒能幫助個體構建諸多個人資源，助其更好地應對生活挑戰(zhàn)，并在挑戰(zhàn)中獲得成長”的這一觀點。本研究中，在控制了患兒的病情及患兒照顧者的人口學特征后，認知重評仍可直接預測患兒照顧者的創(chuàng)傷后成長水平，這可能是采取認知重評這一情緒調節(jié)策略的患兒照顧者對壓力性情境采取較多的積極解釋或積極觀點，從而幫助患兒照顧者重建其對世界的理解，容易獲得較多成長。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，認知重評在腦癱患兒積極情緒和創(chuàng)傷后成長間起部分中介作用。這表明積極情緒可通過拓展患兒照顧者的認知范圍和注意廣度，幫助患兒照顧者從關注腦癱這一創(chuàng)傷事件的消極影響轉而尋求創(chuàng)傷的積極意義，從而實現(xiàn)其創(chuàng)傷后成長。

3.2 表達抑制可調節(jié)消極情緒對腦癱患兒照顧者創(chuàng)傷后成長的影響 情緒表達抑制是指在情緒體驗產生后對情緒表達進行有意識地抑制過程。情緒表達抑制被證明與較多負性情緒體驗、消極的心理結局有關[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，患兒照顧者的消極情緒對其創(chuàng)傷后成長不具預測性，這與國內外其他研究[17-18]結果一致。然而本研究結果表明，表達抑制雖不能直接預測創(chuàng)傷后成長，但表達抑制可調節(jié)消極情緒對創(chuàng)傷后成長的作用。那些較多采取表達抑制策略的患兒照顧者，消極情緒可負性預測創(chuàng)傷后成長。這可能與個體在不能有效表達其消極情緒時，消極情緒限制了個體的思維行動資源[19]，使之局限在當前的困境中不能看到積極轉變有關。相反，對負性情緒的表露被證實可釋放個體的消極認知，幫助個體更好地理解應激性事件，改變其創(chuàng)傷后的認知，進而緩沖負性情緒對心理健康的影響[20]。因此，本研究中那些較少采取表達抑制的患兒照顧者，其消極情緒對其創(chuàng)傷后成長無顯著影響。

3.3 對腦癱患兒照顧者臨床心理干預的啟示 積極情緒和認知重評是腦癱患兒照顧者創(chuàng)傷后成長的重要預測因素，且積極情緒可通過認知重評促進創(chuàng)傷后成長水平，這提示醫(yī)護人員在開展腦癱患兒照顧者心理健康促進工作時需重視對其積極情緒和認知重評的引導。臨床護士可通過放松治療、正念療法、營造和諧的支持性團體環(huán)境、記錄愉快事件等積極情緒干預方法培養(yǎng)患兒照顧者的積極情緒，以促進其創(chuàng)傷后成長的產生。護士在引導患兒照顧者建立積極情緒的同時，還需引導患兒照顧者對自我情緒和想法進行反思，鼓勵其對創(chuàng)傷事件、人際關系、自我力量等進行重新評價，加強其對創(chuàng)傷事件積極意義的探索等認知干預措施以提高積極情緒干預的效果。腦癱患兒照顧者常周期性地產生慢性悲傷情緒[21]，臨床護士應有目的地引導患兒照顧者放棄表達抑制這一情緒調節(jié)策略，鼓勵其及時表達或宣泄其消極情緒，以緩解消極心理情緒對其創(chuàng)傷后成長的不良影響。臨床護士還可開展團體情緒表露干預，通過建立足夠信任的支持性環(huán)境以鼓勵患兒照顧者在團體中表露其消極情緒和創(chuàng)傷事件，從而促進其積極心理調適，增進其創(chuàng)傷后成長水平。

4 小結

本研究采取方便抽樣的方法所得患兒照顧者的研究結果可否推及其他區(qū)域的患兒照顧者還有待進一步驗證，今后可開展多中心、大樣本研究以增加結果可靠性。本研究采用的橫斷面研究設計可能還不足以更好理解變量間的因果關系，今后可進一步開展縱向研究以分析情緒調節(jié)、情緒體驗及創(chuàng)傷后成長與時間的交互作用，從而更好地理解情緒及其調節(jié)策略對創(chuàng)傷后成長的作用機制。

【參考文獻】

[1] 查貴芳.腦癱患兒心理行為特點及行為干預對策研究[D].合肥：皖南醫(yī)學院,2016.

[2] Barfoot J,Meredith P,Ziviani J,et al.Parent-child interactions and children with cerebral palsy:An exploratory study investigating emotional availability,functional ability,and parent distress[J].Child Care Health Dev,2017,43(6):812-822.

[3] 崔夢舒,張向葵,聞明晶.父母的照料評價對腦癱患兒生活質量的影響:應對方式的中介作用[J].教育理論與實踐,2018,38(6):44-47.

[4] 董超群,劉一葦,許秀軍,等.腦癱患兒家長心理調適及其影響因素研究[J].護理學雜志,2016,31(21):85-88.

[5] Joseph S,Murphy D,Regel S.An affective-cognitive processing model of post-traumatic growth[J].Clin Psychol Psychother,2012,19(4):316-325.

[6] 唐久來,秦炯,鄒麗萍,等.中國腦性癱瘓康復指南(2015):第一部分[J].中國康復醫(yī)學雜志,2015,30(7):747-754.

[7] Watson D,Clark L A, Tellegen A.Development and validation of brief measure of positive and negative affect:The PANAS scales[J].J Pers Soc Psychol,1988,54(6):1063-1070.

[8] 邱林,鄭雪,王雁飛.積極情感消極情感量表(PANAS)的修訂[J].應用心理學,2008,14(3):249-254.

[9] Tedeschi R G,Calhoun L G.The posttraumatic growth inventory:Measuring the positive legacy of trauma[J].J Trauma Stress, 1996, 9(3):455-471.

[10]汪際.創(chuàng)傷后成長評定量表及其意外創(chuàng)傷者常模的研制[D].上海:第二軍醫(yī)大學,2011.

[11]Gross J J,John O P.Individual differences in two emotion regulation processes:Implications for affect,relationships,and well-being[J].J Pers Soc Psychol,2003,85(2):348-362.

[12]王力,柳恒超,李中權,等.情緒調節(jié)問卷中文版的信、效度研究[J].中國健康心理學雜志,2007,15(6):503-505.

[13]Baron R M,Kenny D A.The moderator-mediator variable distinction in social psychological research:Conceptual,strategic,and statistical considerations[J].J Pers Soc Psychol,1986,51(6): 1173-1182.

[14]方杰,溫忠麟,梁東梅,等.基于多元回歸的調節(jié)效應分析[J].心理科學,2015,38(3):715-720.

[15]Fredrickson B L,Joiner T.Reflections on positive emotions and upward spirals[J].Perspect Psychol Sci,2018,13(2):194-199.

[16]Hu T,Zhang D,Wang J,et al.Relation between emotion regulation and mental health:A meta-analysis review[J].Psychol Rep,2014,114(2):341-362.

[17]Benzur H,Cohen M,Gouzman J.Posttraumatic growth moderates the effects of posttraumatic stress symptoms on adjustment and positive affective reactions in digestive system cancer patients[J].Psychol Health Med,2015,20(6):685-696.

[18]袁加錦,龍泉杉,丁南翔,等.負性情緒調節(jié)的效率:中國文化背景下認知重評與表達抑制的對比[J].中國科學:生命科學,2014,44(6):602-613.

[19]Kalokerinos E K,Greenaway K H,Denson T F.Reappraisal but not suppression downregulates the experience of positive and negative emotion[J].Emotion,2015,15(3):271-275.

[20]章毛毛,李惠萍,張婷,等.自我表露文獻計量學分析及對臨床心理健康的啟示[J].醫(yī)學與哲學(B),2017,38(9):80-83.

[21]Coughlin M B,Sethares K A.Chronic sorrow in parents of children with a chronic illness or disability:An integrative literature review[J].J Pediatr Nurs,2017(37):108-116.