經(jīng)升琴, 徐君鳳

(江蘇省中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 治未病科, 江蘇 南京, 210029)

外感發(fā)熱是臨床常見(jiàn)癥狀，退熱方法包括藥物和非藥物治療，由于非藥物治療具有無(wú)藥物不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床研究的方向。非藥物治療除西醫(yī)的物理降溫外，還有中醫(yī)的針灸、捏脊、走罐、刮痧。刮痧療法通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位的刮拭刺激，以調(diào)動(dòng)機(jī)體調(diào)節(jié)能力、抗病能力，促使機(jī)體陰陽(yáng)氣血平衡，恢復(fù)功能活動(dòng)[1]。刮痧療法臨床應(yīng)用廣泛，但針對(duì)其在外感發(fā)熱中的應(yīng)用效果，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外刮痧療法干預(yù)外感發(fā)熱的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)、隊(duì)列研究，運(yùn)用Meta分析的方法，檢驗(yàn)刮痧治療外感發(fā)熱的退熱效果，以期為臨床運(yùn)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)、隊(duì)列研究，文獻(xiàn)提供了足夠的數(shù)據(jù)信息可進(jìn)行Meta分析；②研究對(duì)象：外感發(fā)熱患者，包括成人及兒童；③干預(yù)措施：所有患者不使用退熱藥物，對(duì)照組給予一般治療及護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行刮痧療法；④結(jié)局指標(biāo)：降溫有效率、降溫起效時(shí)間，以上指標(biāo)至少包括1個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原始研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化和使用者；②實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，重要資料如樣本資料交代不清或信息太少等無(wú)法利用的文獻(xiàn)；③重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略： 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Science Direct全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外主要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)到2017年。中文檢索詞包括“刮痧”、“外感”、“發(fā)熱”；英文檢索詞包括“scrapping”、“gua sha”、“scrape therapy”、“Asian bodywork therapy”、“exogenous”、“exopathogen”、“fever”。同時(shí)進(jìn)行參考文獻(xiàn)的追溯，并注意“灰色文獻(xiàn)”，如未發(fā)表的學(xué)位論文、會(huì)議論文等。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選： 1名研究者將檢索結(jié)果導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件中，2 名研究者獨(dú)立閱讀所得文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，剔除重復(fù)、不相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)可能納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，2名研究者交叉核對(duì)文獻(xiàn)納入的結(jié)果，對(duì)有分歧的文獻(xiàn)進(jìn)行討論或與第3位研究者討論決定。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)： 由2名研究員按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(Version 5.1.0)[2]對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如有分歧，則由雙方討論或第三方仲裁決定。對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad量表[3]，計(jì)分為1～5分，包含3項(xiàng)：①是否遵循了隨機(jī)分組原則。正確地描述了隨機(jī)方法計(jì)2分；提到“隨機(jī)”、“隨機(jī)分配”、“隨機(jī)分組”等計(jì)1分；②是否采用了盲法。提到使用“雙盲法”計(jì)1分、正確描述了雙盲方法者計(jì)2分；③是否詳細(xì)說(shuō)明了退出和失訪的人數(shù)與原因。描述了各組退出與失訪病例的原因和列數(shù)計(jì)1分。滿分為5分，2分及以下屬低質(zhì)量研究，3分及以上屬高質(zhì)量研究。非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)[4]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，NOS質(zhì)量表具體包括：研究人群選擇(滿分4分)、可比性(滿分2分)、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià)(滿分3分)，NOS量表評(píng)分滿分為9分。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分過(guò)程中若出現(xiàn)爭(zhēng)議，通過(guò)與第三方討論解決分歧。

1.2.4 資料提?。?采用統(tǒng)一表格對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包括：納入文獻(xiàn)的一般信息(題目、作者、文獻(xiàn)出處、樣本含量等)；納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)；納入文獻(xiàn)干預(yù)措施；觀察指標(biāo)、測(cè)量值及文獻(xiàn)結(jié)論。

1.2.5 資料分析： 采用Review Manager 5.3軟件對(duì)提取的資料進(jìn)行Meta分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%，選用固定效應(yīng)模型分析；如果P<0.1，I2≥50%，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析[5]。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)，所有效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。發(fā)表性偏倚采用倒漏斗圖進(jìn)行分析判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)62篇。經(jīng)閱讀題目和摘要后剔除不同數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)發(fā)表和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)42篇，進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)剔除11篇，最終納入9篇文獻(xiàn)[6-14]，全部為中文文獻(xiàn)，包括7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[8-14]及2項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6-7]。納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量

納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)[8-14]中，均提到隨機(jī)分組，但未描述具體的隨機(jī)方法，均未提及盲法，按Jadad量表評(píng)分法評(píng)分為2分；2篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)[6-7]按NOS量表評(píng)分結(jié)果為7分。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2和表3。

表2 應(yīng)用Jadad量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的結(jié)果 分

表3 應(yīng)用NOS量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的結(jié)果 分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 刮痧治療外感發(fā)熱總體療效的Meta分析： 納入9項(xiàng)研究[6-14]，共879例患者，其中刮痧組432例，對(duì)照組447例。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.87，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，刮痧組外感發(fā)熱總體療效較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.81， 95%CI：3.13～7.40，P<0.01)，見(jiàn)圖1。

圖1 刮痧治療外感發(fā)熱總體療效的Meta分析

2.3.2 治療后24、48、72 h體溫恢復(fù)率的Meta分析： 3項(xiàng)研究[9,11,14]比較了刮痧組與對(duì)照組治療后24、48、72 h體溫恢復(fù)率，2組各納入患者165例，根據(jù)不同時(shí)間體溫恢復(fù)率(24、48、72 h)進(jìn)行亞組分析，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，刮痧組24、48、72 h體溫恢復(fù)率均較對(duì)照組高，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.36，95%CI：1.95～5.81，P<0.01；OR=4.92，95%CI: 2.82～8.57，P<0.01；OR=3.42，95%CI:1.29～9.05，P=0.01)，見(jiàn)圖2。

圖2 治療后24、48、72 h體溫恢復(fù)率的Meta分析

2.3.3 刮痧退熱起效時(shí)間的Meta分析： 納入2項(xiàng)研究[8,14]，共220例患者，刮痧組與對(duì)照組各110例。各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2= 94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，2組在退熱起效時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.30，95%CI：-2.57～-0.04，P=0.04)，提示刮痧組退熱起效時(shí)間少于對(duì)照組，見(jiàn)圖3。

圖3 刮痧退熱起效時(shí)間的Meta分析

3 討論

3.1 刮痧治療外感發(fā)熱的效果分析

外感發(fā)熱是臨床最常見(jiàn)的癥狀，屬于急性上呼吸道感染的范疇，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，常引發(fā)并發(fā)癥[15]。因此，盡快恢復(fù)體溫，才能維持機(jī)體正常的功能活動(dòng)[16]。病毒和細(xì)菌均可引起本病，但90%是由病毒引起，故外感發(fā)熱無(wú)相應(yīng)的特效藥，臨床上主要是對(duì)癥治療。本研究結(jié)果顯示，外感發(fā)熱退熱總體療效、不同時(shí)間(24、48、72 h)體溫恢復(fù)率及退熱起效時(shí)間比較，刮痧組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明刮痧療法能及時(shí)、有效地降低外感發(fā)熱患者體溫。

刮痧通過(guò)刺激皮膚、絡(luò)脈而產(chǎn)生痧象，從而激發(fā)機(jī)體衛(wèi)表陽(yáng)氣、推陳出新、驅(qū)邪外出，保持和調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)的相對(duì)平衡，同時(shí)皮毛有直接呼吸和排泄的作用，通過(guò)皮膚的刮拭能發(fā)汗解表，使體內(nèi)的淤血濁毒排于體外，起到清熱解毒的效果[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刮痧可以使局部組織高度充血，血管擴(kuò)張，血液及淋巴液流動(dòng)增快，吞噬作用及搬運(yùn)力量增強(qiáng)，使體內(nèi)廢物、毒素加速排除，增強(qiáng)全身抵抗力[18]；外感高熱時(shí)，刮痧通過(guò)降低血液內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等內(nèi)、外原性致熱因子水平和/或提高體液、細(xì)胞免疫水平，達(dá)到退熱目的[6]。

3.2 穴位分析

本研究納入的9篇文獻(xiàn)，其中8篇文獻(xiàn)用到背部膀胱經(jīng)，7篇刮拭背部督脈并重點(diǎn)刮大椎穴。太陽(yáng)膀胱經(jīng)是臟腑經(jīng)氣輸注之處，主治傷寒病中的太陽(yáng)經(jīng)證；督脈經(jīng)主一身之陽(yáng)氣，大椎穴是督脈的腧穴，又是手足三陽(yáng)、督脈的交會(huì)穴，主要功用為振奮陽(yáng)氣，解表祛邪，主治一切外感表癥。諸穴結(jié)合，刮之能疏通解表，通經(jīng)活絡(luò)，使邪從汗出，達(dá)到退熱的效果。1篇文獻(xiàn)刮小兒特定穴位三關(guān)、六腑、天河水。三關(guān)主要有補(bǔ)氣行氣、溫陽(yáng)散寒、發(fā)汗解表的作用，六腑具有清熱、涼血、解毒的作用，兩穴合用能平衡陰陽(yáng)，防止大涼大熱；天河水主要有清熱解表、瀉火除煩的作用，用于治療熱性病癥，清熱而不傷陰[19]，通過(guò)刮小兒特定穴位，外散經(jīng)絡(luò)郁熱，從而實(shí)現(xiàn)退熱療效。

3.3 研究的局限性

本次Meta分析的局限性：①本研究只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，最終納入的全部為中文文獻(xiàn)，沒(méi)有l(wèi)篇英文文獻(xiàn)入選，可能存在文獻(xiàn)收錄不全；②納入研究的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量偏低，納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)Jadad 量表評(píng)分均為2分，在一定程度上影響Meta分析結(jié)果的可信度。主要體現(xiàn)在提到“隨機(jī)”但是沒(méi)有描述具體的方法，均未提及盲法；③評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也可能對(duì)本次研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響；④研究所納入文獻(xiàn)經(jīng)Meta分析后所得漏斗圖沒(méi)有完全對(duì)稱分布，可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，刮痧治療外感發(fā)熱退熱效果明確，起效快、作用持久、無(wú)藥毒作用?；诒狙芯烤窒扌缘拇嬖?，今后的研究盡可能選擇高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證，以確保結(jié)論的可靠性及客觀性。另外，需要進(jìn)一步開(kāi)展刮痧退熱的病理、生理研究，從內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、微循環(huán)變化等探討刮痧退熱的作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)和理論基礎(chǔ)。

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