郭天奇 付麗 孫悅 劉珍珍 周延民

130021，吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔種植中心

鼻腭神經(jīng)血管束走行于鼻腭神經(jīng)管內(nèi)，從鼻腭孔穿出上頜骨，支配雙側(cè)前牙區(qū)腭黏膜的感覺，并為該區(qū)域黏膜提供血液供應(yīng)。許多患者鼻腭神經(jīng)管唇側(cè)骨質(zhì)較薄［1］，上前牙拔牙后區(qū)唇側(cè)的骨吸收又進(jìn)一步加劇了可用骨量的不足，同時(shí)種植手術(shù)中往往易傷及鼻腭神經(jīng)管，致使黏膜麻木，鈍痛等神經(jīng)損傷癥狀，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，45歲，兩年前由于牙周炎合并急性咬合創(chuàng)傷，拔除11，12，拔除后未經(jīng)修復(fù)治療，患者否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

?？茩z查:開口度及開口型正常，牙周衛(wèi)生情況一般，CI－S=1，DI－S=2，12及11缺失，缺牙區(qū)唇舌向牙槽嵴寬度及高度均有吸收。CBCT示:右側(cè)上頜中切牙及側(cè)切牙缺失，缺牙區(qū)唇舌向牙槽骨纖薄，伴有唇舌向牙槽骨骨寬度吸收，鼻腭神經(jīng)管位置偏向牙槽嵴頂及腭側(cè)(圖1)。

1.2 臨床診斷

①牙列缺損;②前牙區(qū)牙槽嵴骨吸收。

1.3 治療

術(shù)前完善牙周治療，術(shù)區(qū)消毒，麻醉，切開牙齦，見患者術(shù)區(qū)牙槽嵴頂纖薄，鼻腭神經(jīng)直接與黏骨膜粘連(圖2A)，小心游離鼻腭神經(jīng)，將無菌紗布卷成繩索狀，用生理鹽水浸濕，并懸吊鼻腭神經(jīng)，同時(shí)避免過度牽拉(圖2B)，骨劈開技術(shù)預(yù)備種植位點(diǎn)(圖2C)，并植入Nobel Replace 3.5mm×13 mm種植體2枚(圖2D)，并同期植入Bio-Oss骨粉種植體與頰舌側(cè)骨板之間的空隙內(nèi)及頰側(cè)骨板外(圖2E)，外覆可吸收膠原膜2.5 cm×2 cm1張，制備PRF兩枚，并壓成薄膜，覆在生物膜上方(圖2F)進(jìn)行常規(guī)GBR，對(duì)位拉攏縫合牙齦。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月，患者術(shù)區(qū)牙齦無紅腫(圖3A)，前顎部軟組織無不適，種植體周圍頰側(cè)骨板豐滿度良好，種植體涂層全部被新生骨組織包繞，覆蓋螺絲部分已經(jīng)被新生骨組織覆蓋(圖3B)。

術(shù)后1年半，復(fù)診:觸診患者術(shù)區(qū)腭側(cè)黏膜，患者觸覺基本正常，探針用力探前腭部粘膜時(shí)有痛感，未出現(xiàn)前顎粘膜麻木不適等癥狀。

圖1 術(shù)前CBCT檢查，患者局部11、12骨量嚴(yán)重缺失，剩余牙槽嵴寬度不足

圖3 術(shù)后6個(gè)月

3 討論

鼻腭神經(jīng)管，按形態(tài)分為單一管形，雙管形及Y字開口管形［2］，其位置具有較大的變異性，僅20%的患者鼻腭神經(jīng)管位于上頜骨正中［3］，術(shù)中一旦損傷鼻腭神經(jīng)管，塌陷的鼻腭神經(jīng)管勢(shì)必壓迫鼻腭神經(jīng)，導(dǎo)致前腭區(qū)組織麻木、鈍痛，種植體若比鄰管內(nèi)損傷的軟組織，則會(huì)導(dǎo)致種植體周圍骨結(jié)合破壞，嚴(yán)重的可導(dǎo)致種植體脫落［4］。

該患者前牙區(qū)剩余牙槽嵴為Cawood-Howell IV類牙槽嵴，只有通過骨劈開才可能實(shí)現(xiàn)同期種植，鼻腭神經(jīng)管的三維位置進(jìn)一步限制了患者的可用骨量，常規(guī)骨劈開極易造成神經(jīng)管的塌陷，進(jìn)而壓迫、損傷鼻腭神經(jīng)血管束。而神經(jīng)損傷的修復(fù)又是一個(gè)漫長(zhǎng)且不確定的過程［5］。術(shù)中對(duì)鼻腭神經(jīng)進(jìn)行了游離，避免了骨劈開及骨擠壓的過程對(duì)鼻腭神經(jīng)管可能導(dǎo)致的損傷，術(shù)后患者未出現(xiàn)腭前部麻木不適等癥狀。

本病例不但避免了鼻腭神經(jīng)的損傷，且充分利用了前牙區(qū)的剩余骨量，相比于onlay植骨，鼻腭神經(jīng)移位的優(yōu)勢(shì)在于其降低了患者術(shù)后的創(chuàng)傷，避免了第二術(shù)區(qū)的開辟，同時(shí)縮短了治療周期，使種植體同期植入變?yōu)榭赡?。在分離鼻腭神經(jīng)時(shí)，始終保證鈍性分離，對(duì)粘連的黏骨膜進(jìn)行適當(dāng)切割，以盡量減低黏膜牽拉對(duì)鼻腭神經(jīng)的損傷，同時(shí)保證鼻腭神經(jīng)的完整性，牽拉移位鼻腭神經(jīng)時(shí)，盡量使用紗布纏成的粗繩，以避免牽拉時(shí)對(duì)鼻腭神經(jīng)產(chǎn)生應(yīng)力集中。

4 結(jié)論

鼻腭神經(jīng)移位用于前牙區(qū)牙槽骨吸收的病例，充分應(yīng)用了患者的余留骨量，同時(shí)也也避免了前牙區(qū)預(yù)備種植位點(diǎn)時(shí)，骨劈開導(dǎo)致的鼻腭神經(jīng)管塌陷進(jìn)而產(chǎn)生鼻腭神經(jīng)的損傷。

［1］ Higashiyama H，Kuratani S.On the maxillary nerve［J］.J Morphol，2014，275(1):17 －38.

［2］ von Arx T，Schaffner M，Bornstein MM.Patent nasopalatine ducts:An update of the literature and a series of new cases［J］.Surg Radiol Anat，2018，40(2):165 －177.

［3］ Bornstein MM，Balsiger R，Sendi P，et al.Morphology of the nasopalatine canal and dental implant surgery:A radiographic analysis of 100 consecutive patients using limited cone-beam computed tomography［J］.Clin Oral Implants Res，2011，22(3):295 －301.

［4］ Jia X，Hu W，Meng H.Relationship of central incisor implant placement to the ridge configuration anterior to the nasopalatine canal in dentate and partially edentulous individuals:A comparative study［J］.PeerJ，2015，3:e1315.

［5］ 曹鐘義，錢永，張絢，等.腮腺手術(shù)中面神經(jīng)解剖術(shù)式與面神經(jīng)功能損傷的臨床研究［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(5):630－632.