張麗娟 石晶 郭杰華 張娜

牙周非手術(shù)治療是牙周疾病治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，超聲齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)是傳統(tǒng)而有效的治療方法，但其技術(shù)敏感性高，對根面可能會產(chǎn)生過度治療，患者在治療過程產(chǎn)生疼痛，且有一部分患者患者術(shù)后會出現(xiàn)疼痛，牙齒敏感等癥狀。

縱觀口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，激光在口腔中安全性和實(shí)用性已經(jīng)達(dá)到廣泛認(rèn)可。半導(dǎo)體激光屬于低能量激光，在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用波長范圍一般為800～980 nm，功率為1～4 W。并且它具有體積小、成本低、可操作性強(qiáng)，波長可變，功率穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。其工作原理是利用光化學(xué)效應(yīng)、熱效應(yīng)、生物刺激效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)等能夠促進(jìn)病變部位的炎癥吸收和局部血液循環(huán)，減少術(shù)中出血，減輕患者疼痛等等［1］，這些恰好能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療中的不足。本研究旨在觀察傳統(tǒng)的牙周治療方法結(jié)合半導(dǎo)體激光在治療慢性牙周炎的臨床效果，為尋求一種可靠、安全、患者舒適度高的牙周治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016-04～2016-08月來山西省人民醫(yī)院口腔中心口腔內(nèi)科就診的18名慢性牙周炎的患者，男性10名，女性8名，年齡26～48歲，平均(38.8+7.8)歲。慢性牙周炎的診斷按照1999年牙周病分類國際研討會制定的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):①排除第三磨牙全口至少有20顆天然牙;②全口至少有6顆患牙探診深度≥5 mm，附著喪失≥3 mm，根尖片顯示有牙槽骨吸收;③患者半年內(nèi)未進(jìn)行牙周相關(guān)治療，3個月內(nèi)未服用抗生素和激素。

排除標(biāo)準(zhǔn):①全身有系統(tǒng)性疾病者;②吸煙者;③妊娠期和哺乳期的女性;④牙本質(zhì)敏感者;⑤有不良修復(fù)體或夜磨牙者。

1.2 研究方法

本研究采用單盲、自身隨機(jī)對照研究。應(yīng)用分口設(shè)計法，即每位患者的同頜對稱同名牙隨機(jī)(投硬幣)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組選擇2顆牙齒作為受試牙(探診6個位點(diǎn)，至少有2個位點(diǎn)探診深度≥5 mm，附著喪失≥3 mm)。本實(shí)驗(yàn)共納入104顆患牙，實(shí)驗(yàn)組和對照組各52顆，其中前牙34顆，后牙70顆。實(shí)驗(yàn)組為超聲齦下刮治術(shù)(P5超聲潔牙機(jī)，法國賽特力公司)+手工根面平整術(shù)(Gracey手工刮治器，中國上海Hu-Friedy公司)聯(lián)合半導(dǎo)體激光(Denlase激光齒科治療儀，中國大恒新紀(jì)元科技有限公司);對照組為超聲齦下刮治術(shù)+手工根面平整。每位患者在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)階段之前要進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和牙周超聲齦上潔治術(shù)，術(shù)后2周作為研究的基線。所有的操作均由1名有經(jīng)驗(yàn)的牙周?？漆t(yī)生完成。

1.3 半導(dǎo)體激光的使用方法

調(diào)節(jié)半導(dǎo)體激光的顯示屏到牙周刮治選項(xiàng)。根據(jù)牙周探診深度，輕輕將400μm光纖探入到牙周袋底部上提2 mm并移動，以感覺其形態(tài)。啟動激光，保持光纖尖端與上皮組織接觸，平穩(wěn)、緩慢地在牙周袋內(nèi)進(jìn)行“之字形”移動。牙周袋小于6 mm處，激光照射時間約30 s，牙周袋大于6 mm處，照射時間為45 s。之后進(jìn)行常規(guī)超聲齦下刮治和手工根面平整。常規(guī)治療結(jié)束后，再次用激光治療約20～30 s，目的為了止血和牙周清創(chuàng)。

1.4 臨床檢查

在基線和治療后的1個月和3個月，由另1名牙周有?？漆t(yī)生進(jìn)行牙周檢查。

1.4.1 菌斑指數(shù)(PLI) 根據(jù)菌斑的量分為4級。0:齦緣無菌斑;1:齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑;2:在齦緣或鄰面可見中等量菌斑;3:齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。

1.4.2 牙齦出血指數(shù)(BI) 指數(shù)標(biāo)準(zhǔn):0:牙齦健康，無炎癥無出血;1:牙齦顏色有炎性改變，探診不出血;2:探診后有點(diǎn)狀出血;3:探診出血牙齦緣擴(kuò)散;4:出血流滿并溢出齦溝;5:自動出血。

1.4.3 牙周探診深度(PD)和臨床附著喪失(CAL)用牙周探針對受試牙的6個位點(diǎn)(近頰，頰側(cè)中央，遠(yuǎn)頰，近舌，舌側(cè)中央，遠(yuǎn)舌)進(jìn)行牙周袋深度的測定和附著喪失的情況。

1.5 操作過程中患者的疼痛的記錄

實(shí)驗(yàn)側(cè)和對照側(cè)結(jié)束后立即用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，即采用一條100 mm長的直線，一段為0(無疼痛)，另一端為100(劇烈疼痛)，患者依據(jù)自己在治療過程中的疼痛程度在直線上的相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記。起點(diǎn)(0)到標(biāo)記點(diǎn)的距離代表患者的疼痛的量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件，不同時間點(diǎn)組內(nèi)相互比較采用重復(fù)測量方差分析法，用珋x±s來表示;組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療疼痛度的比較

通過視覺模擬評分法檢測，實(shí)驗(yàn)組的VAS值為31.43+1.06，對照組的 VAS 值為52.18+0.18。實(shí)驗(yàn)組的VAS值明顯低于對照組(P＜0.01)。

2.2 牙周檢查指標(biāo)的比較

在基線時2組牙周探診深度(PD)、臨床附著喪失(CAL)、出血指數(shù)(BI)和菌斑指數(shù)(PLI)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。從表1可以明顯看出實(shí)驗(yàn)組和對照組在治療后1個月、3個月的PD、CAL和BI逐漸減小，并且超聲牙周刮治+手工根面平整聯(lián)合激光輔助治療的效果在1個月和3個月時，治療效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.001)。表1顯示，經(jīng)過術(shù)前口腔衛(wèi)生宣教患者的口腔衛(wèi)生得到明顯的改善，PLI在每個復(fù)查時間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組和對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

本研究通過單盲，自身隨機(jī)對照的方法，比較了牙周非手術(shù)治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光組和牙周非手術(shù)治療組，患者對不同治療方法的疼痛反應(yīng)和牙周治療效果的評價。

本研究應(yīng)用國際通用的VAS疼痛評價方法，結(jié)果顯示牙周非手術(shù)治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療組，患者的疼痛反應(yīng)明顯小于牙周非手術(shù)治療組，并且術(shù)后患者均無出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感的癥狀。慢性牙周炎的治療目標(biāo)是徹底清除齦上和齦下的引起炎癥的刺激因素，包括菌斑、牙結(jié)石等，破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)。在齦下清創(chuàng)的過程中，不可避免地會刮除感染的根面牙骨質(zhì)，使根面暴露，這樣就會造成術(shù)中、術(shù)后不同程度的牙本質(zhì)敏感。另外，牙周刮治器的工作端在清創(chuàng)的同時觸碰到牙周袋壁，勢必會造成患者的不適，這些就是治療過程中患者的疼痛的原因所在。通過牙周非手術(shù)治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光，患者在治療過程中和術(shù)后的疼痛大大降低了，原因在于半導(dǎo)體激光能夠直接作用于牙髓神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)對外界刺激的反應(yīng)，同時還能夠起封閉牙本質(zhì)小管的作用，起到鎮(zhèn)痛的效果。另外，激光還能夠促進(jìn)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的修復(fù)，這也能解釋患者術(shù)后沒有出現(xiàn)牙本質(zhì)過敏的情況［2－3］。

表1 在不同時間點(diǎn)牙周臨床檢查指標(biāo)的比較 (n=52)Tab 1 The comparison of periodontal clinical parameters at different time points (n=52)

從治療效果來看，本研究結(jié)果顯示，在牙周復(fù)查時所有研究對象的口腔衛(wèi)生也得到了明顯的改善的基礎(chǔ)上(每個時間點(diǎn)2組的菌斑指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異)，無論實(shí)驗(yàn)組和對照組，都在1個月和3個月的牙周臨床檢查指標(biāo)都有明顯的降低。在同一個復(fù)查時間點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組較對照組有更加明顯的治療效果(P＜0.001)。慢性牙周炎的治療關(guān)鍵是清除炎性刺激物，通過牙周非手術(shù)治療能夠清除齦上和齦下的牙石、菌斑生物膜、內(nèi)毒素等［4］。半導(dǎo)體激光不僅有殺菌、解毒、抑制炎癥因子的作用，而且還能夠到達(dá)機(jī)械清創(chuàng)不能探及的位置，擴(kuò)大了牙周炎癥清創(chuàng)范圍，因此聯(lián)合使用半導(dǎo)體激光進(jìn)行牙周治療能夠達(dá)到良好的臨床效果，我們的研究結(jié)果與國外一些學(xué)者的結(jié)果是一致的［5－6］。另外，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，實(shí)驗(yàn)組的牙周附著的重新獲得較對照組明顯增加。在半導(dǎo)體激光的協(xié)同作用下，能夠更有效的減少牙周袋和獲得更多的牙周附著。研究顯示，與傳統(tǒng)的機(jī)械清創(chuàng)相比，在半導(dǎo)體激光的作用下，治療牙的牙周袋壁上皮能夠完全去除，這樣可以增加結(jié)締組織對根面牙骨質(zhì)的附著率;半導(dǎo)體激光照射牙周袋內(nèi)后，牙齦成纖維細(xì)胞的胰島素生長因子，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，轉(zhuǎn)化生長因子-β的mRNA的表達(dá)水平都有所提高，從而影響結(jié)締組織的代謝，有利于牙周組織的愈合過程［7－8］;低強(qiáng)度的激光照射有利于間充質(zhì)細(xì)胞和牙周膜成纖維細(xì)胞的增殖，提高細(xì)胞活性，促進(jìn)牙周組織新附著的形成［9］。半導(dǎo)體激光在牙周輔助治療過程中，通過熱效應(yīng)，能夠清除牙周袋壁內(nèi)的肉芽組織，減少術(shù)中的出血，保持術(shù)野清晰，能夠大大提高醫(yī)生的工作效率［1］。

綜上所述，半導(dǎo)體激光作為慢性牙周炎的輔助治療手段，是安全有效的，其在牙周領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用前景，但長期的臨床觀察還有待于進(jìn)一步探索。

［1］ 王奕月，林曉萍.半導(dǎo)體激光在牙周病中應(yīng)用及研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用口腔科雜志，2016，9(2):113－116.

［2］ Umberto R，Claudia R，Gaspare P，et al.Treatment of dentine hypersensitivity by diode laser:A clinical study［J］.Int J Dent，2012，2012:858950.

［3］ Mathew TA，Koshy AT，Thomas AS，et al.Using loop connectors as an interim mode of treatment:An interdisciplinary approach［J］.Indian JDent Res，2016，27(6):672 －676.

［4］ Gojkovvukelic M，Hadzic S，Dedic A，et al.Application of a diode laser in the reduction of targeted periodontal pathogens［J］.Acta Inform Med，2013，21(4):237 －240.

［5］ Saglam M，Kantarci A，Dundar N，et al.Clinical and biochemical effects of diode laser as an adjunct to nonsurgical treatment of chronic periodontitis:A randomized，controlled clinical trial［J］.Lasers Med Sci，2014，29(1):37 －46.

［6］ Kreisler M，Al Haj H，d＇Hoedt B.Clinical efficacy of semiconductor laser application as an adjunct to conventional scaling and root planing［J］.Lasers Surg Med，2005，37(5):350－355.

［7］Duki＇c W，Bago I，Aurer A，et al.Clinical effectiveness of diode laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment:A randomized clinical study［J］.J Periodontol，2013，84(8):1111－1117.

［8］ Hakki SS，Bozkurt SB.Effects of different setting of diode laser on the mRNA expression of growth factors and type I collagen of human gingival fibroblasts［J］.Lasers Med Sci，2012，27(2):325－331.

［9］ 周志雄，張筍.Er:YAG激光照射對人牙周膜成纖維細(xì)胞增殖的影響［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(3):358－361.