趙小珩 郭威孝 張浚睿 曹強 陸斌 李云鵬 孔亮

口腔頜面部間隙感染病情兇險，進展迅速，是頜面外科醫(yī)師需要面對的最具有挑戰(zhàn)性的疾病之一［1］?？焖?、準確地判斷患者的感染程度和全身情況是開展間隙感染治療的前提和關鍵環(huán)節(jié)，準確的病情判斷可給予患者正確的治療措施、節(jié)省治療時間、避免延誤病情，利于獲得良好的治療效果［1］。本研究對2016-01～2016-12期間第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院頜面外科收治的間隙感染病例進行了回顧性分析，通過選擇感染相關的關鍵實驗室檢查指標，分析各項指標的臨床意義及其診斷標準，進一步探討間隙感染的發(fā)病特點，為協(xié)助外科醫(yī)師正確解讀實驗室檢查數(shù)據(jù)、準確判斷患者的感染程度與全身情況、合理應用抗菌藥物、指導醫(yī)師臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016-01～2016-12第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院頜面外科收治的頜面部間隙感染患者共計119例，其中男性61例，女性58例，年齡分布20～82歲［平均年齡(44.67±19.45)歲］。所選患者均符合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準》。

1.2 研究方法

對患者入院后的血液學實驗室檢查進行整理與統(tǒng)計，檢查指標包括:血液常規(guī)檢驗、C反應蛋白與超敏C反應蛋白、降鈣素原、動脈血氣分析與電解質(zhì)離子濃度、血糖水平、糖化血紅蛋白等。

2 結(jié)果

2016-01～2016-12期間收治的間隙感染病例，實驗室檢查各項指標的數(shù)據(jù)整理見表1:

表1 實驗室檢查中的各項關鍵指標

3 討論

實驗室檢查對于頜面部間隙感染的病情判斷至關重要，通常采用多項感染相關的炎癥反應標記物來早期識別感染、判斷病情程度。我院目前采用的與感染相關的實驗室檢查指標如下:①白細胞計數(shù)，中性粒細胞百分比;②C反應蛋白與超敏C反應蛋白;③降鈣素原;④動脈血氣分析與電解質(zhì)離子濃度;⑤血糖與糖化血紅蛋白。

3.1 白細胞計數(shù)(WBC)與中性粒細胞百分比(NEU)

白細胞計數(shù)(WBC，正常值4～10×109/L)、中性粒細胞百分比(NEU，正常值50% ～70%)是診斷細菌感染程度的常規(guī)實驗室檢查。WBC升高合并NEU升高常提示急性細菌性感染，特別是革蘭氏陽性菌感染，如溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等［2］。WBC和NEU的個體差異較大，正常范圍寬，容易受到年齡、日光照射、藥物治療、運動、創(chuàng)傷以及其他諸多因素的影響［3］，全身感染時WBC既可能升高，也可能減少。所以WBC和NEU特異性不強，用于診斷感染的準確性較低［4］，但它們目前仍是感染性疾病重要且不可缺少的實驗室檢查項目，大多數(shù)細菌感染中，白細胞改變能在一定程度上反映療效與預后［2］。

3.2 C反應蛋白(CRP)與超敏C反應蛋白(hs-CRP)

C反應蛋白(CRP)是一種急性相反應蛋白，常于感染初發(fā)的6～8 h開始升高，24～48 h可達到高峰，升高幅度與感染程度呈正相關［5］。CRP曾被認為是最敏感的炎癥指標之一，檢測用于細菌感染早期診斷敏感性可達74%，特異性達89%，可作為細菌感染早期診斷的重要指標［6］。超敏C反應蛋白(hs-CRP)與CRP同屬一種蛋白，但因其測定方法的靈敏度有了極大提高，可測定的最低限度延伸為 0.005 ～0.10 mg/L［5］。CRP與hs-CRP在健康人血清中均含量甚微，機體受到細菌感染或組織損傷發(fā)生急性炎癥時才會升高，且濃度水平與感染范圍、炎癥嚴重程度呈正相關［4］(表2)。大多數(shù)病毒感染早期，CRP與hs-CRP濃度升高不明顯，但腺病毒、皰疹病毒感染造成較大的組織損傷時，CRP也可出現(xiàn)輕度增高，CRP的這一特點可用于鑒別細菌或病毒感染。

表2 CRP/hs-CRP濃度與感染程度相關性

本研究中，CRP濃度介于10～99 mg/L的病例約占73.11%，可見多為局灶性的細菌感染，采用的治療方案為應用抗生素及局部膿腫切開引流。

3.3 降鈣素原 (PCT)

降鈣素原(PCT)是一種無激素活性的降鈣素前體蛋白質(zhì)，主要由甲狀腺C細胞以及某些神經(jīng)內(nèi)分泌細胞合成分泌，在健康人體中含量極低，一般小于0.05 ng/ml。細菌內(nèi)毒素是誘導PCT產(chǎn)生的最主要刺激因子，因此PCT對嚴重細菌感染具有很強的敏感性與特異性［7］，在細菌引起的全身性感染早期2～3 h即可升高，3～6 h快速升高，12～24 h達到高峰，在當前被廣泛認為是早期識別嚴重細菌性感染、評估病情嚴重程度、診斷膿毒癥的最好的指標之一［8］。美國危重醫(yī)學會和感染疾病學會于2008年即提出將PCT作為鑒別細菌感染和炎癥感染狀態(tài)的診斷標記物［9］。

PCT還可以指導抗菌藥物的正確合理使用、評價抗感染治療效果、優(yōu)化抗生素使用療程，避免過度用藥與過早停藥［8］(表3)。2003年即有學者報道 PCT血清濃度大于1.2 ng/ml是細菌感染且需開始抗生素治療的閾值［10］。2016年美國感染病學會頒布的“醫(yī)院獲得性肺炎治療指南”即以PCT測定來指導抗生素的停用［11］。我國2012年發(fā)表的《降鈣素原急診臨床應用的專家共識》，文中并提出了PCT濃度的臨床意義和處置建議，以及通過監(jiān)測PCT，指導抗生素的使用［12］(表3)。

本研究中我科收治的間隙感染病例在入院時均常規(guī)檢測了PCT(表1)，多數(shù)患者(41.18%)表現(xiàn)為中度全身炎癥反應，均依據(jù)專家共識的建議采用抗生素治療，部分患者行膿腫切開引流，均取得了良好治療效果。

然而，PCT在一些非細菌感染引起的炎癥反應中并無顯著變化，僅通過PCT鑒別感染與否并不完全可靠，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他生物標志物來進行評價。PCT聯(lián)合CRP/hs-CRP是一種較為理想的早期鑒別細菌感染、非細菌感染以及了解感染程度的指標。二者各具優(yōu)勢，聯(lián)合使用有利于做出最佳的臨床診斷(表4)。

3.4 動脈血氣分析與電解質(zhì)離子濃度

動脈血氣分析前已述及，部分頜面部間隙感染存在壓迫、阻塞呼吸道，導致通氣功能障礙、出現(xiàn)低氧血癥的可能性，且間隙感染患者往往年齡較大，可能合并心血管－呼吸功能障礙、酸堿平衡紊亂等癥，嚴重時可能導致呼吸衰竭。動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標［13］，因此需常規(guī)進行動脈血氣分析。

血氣分析測定的各項參數(shù)中，動脈血氧分壓(PaO2)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，動脈血pH值三項參數(shù)是與生命相關的血氣指標，PaO2降低，PaCO2升高或降低、pH改變均可導致機體生理功能紊亂，出現(xiàn)生命危險乃至死亡［13］。診斷呼吸衰竭最重要的血氣分析指標是PaO2。

PaO2是評價氧合功能、診斷呼吸衰竭最重要的血氣分析指標，反映了肺毛細血管的攝氧狀況。PaO2是評估有無缺氧、缺氧程度的關鍵指標，PaCO2是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標，也是判斷呼吸性酸堿失衡的唯一直接指標。PaO2低于正常值即稱為低氧血癥，通常將PaO2＜60 mmHg(伴或不伴CO2潴留)作為呼吸衰竭的臨床診斷標準［14］。當PaO2＜60 mmHg，PaCO2降低或正常稱為一型呼吸衰竭;當PaO2＜60 mm-Hg，PaCO2＞50 mmHg稱為二型呼吸衰竭。PaCO2＞45 mmHg提示通氣不足，CO2潴留，為呼吸性酸中毒;PaCO2＜35 mmHg時，提示通氣過度，CO2排除過度，為呼吸性堿中毒(更詳細診斷方法可參考本系列后續(xù)相關文章)。

表3 PCT濃度對細菌感染的臨床意義、處置意見與抗生素應用

表4 PCT與CRP/hs-CRP的區(qū)別

當患者出現(xiàn)呼吸衰竭時，應及時給予氧療。臨床常見的氧療方法有鼻塞和鼻導管吸氧法、面罩吸氧法、經(jīng)氣管導管氧療法、機械通氣給氧法，以及高壓氧治療等;應注意解除呼吸道梗阻，必要時行氣管插管或氣管切開機械輔助通氣，改善肺通氣和換氣功能。PaO2指標的正常范圍、異常程度分級以及相應的處置方式見下表(表5)。

表5 動脈血氣分析關鍵指標及臨床處置低氧血癥與氧合功能障礙分級

電解質(zhì)離子濃度，酸堿平衡－水電解質(zhì)紊亂是重癥感染的常見癥狀，病情加重往往是電解質(zhì)紊亂所致?；颊吒腥竞?，由于發(fā)熱、出汗、進食困難、嘔吐，均不同程度存在低蛋白、低滲透壓、低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥等情況。血清中鉀離子的水平?jīng)Q定了神經(jīng)和肌細胞(包括心肌細胞)的可興奮性。血鉀濃度的輕微改變即可能引起嚴重的心臟節(jié)律和功能異常;所有的電解質(zhì)紊亂中，快速的血鉀濃度改變最有可能危及生命［14］。因此，血鉀濃度須重點關注。

血鉀濃度低于3.5 mmol/L稱為低鉀血癥，低鉀血癥的原因包括飲食攝入減少，向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或丟失增加，最常見原因為胃腸道丟失、腎臟丟失、向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移以及營養(yǎng)不良?？杀憩F(xiàn)為乏力、虛弱、癱瘓、呼吸困難、橫紋肌溶解、麻痹性腸梗阻、心電圖改變、心律失常、心搏驟停等。

及時、準確地識別電解質(zhì)紊亂非常重要，對于危及生命的電解質(zhì)紊亂不應等待實驗室結(jié)果，而應盡快開始治療。低鉀血癥者應即刻給予補鉀治療，并減少血鉀的進一步丟失(表6)。

表6 血鉀濃度與臨床處置方式

一旦發(fā)生心搏驟停或惡性室性心律失常，應盡快開始靜脈補鉀治療，初始速度每分鐘2 mmol，隨后5～10 min再給10 mmol，一旦患者情況穩(wěn)定，應減慢補鉀速度。

3.5 血糖與糖化血紅蛋白(HbA1c)

間隙感染患者合并糖尿病時病情往往重于普通人群，糖尿病和感染互相影響，糖尿病患者易合并感染，感染可加重或促發(fā)糖尿病，且此類感染進展迅速，應激狀態(tài)時，感染會使血糖變得難以控制，是糖尿病酮癥酸中毒、壞死性筋膜炎等急性疾病的重要誘因［15］。間隙感染患者入院時應早期篩查并診斷糖尿病，這項檢測首選糖化血紅蛋白(HbA1c，正常值＜6.5%)。HbA1c主要取決于血糖濃度及血紅蛋白與血糖的接觸時間，可反映患者近4～12周的平均血糖水平，是檢測糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準［16］。美國糖尿病學會(ADA)于《2010年糖尿病診療指南》中正式確認HbA1c為診斷糖尿病的一種方法，診斷界值為HbA1c≥6.5%。本研究中我科收治的所有患者入院均檢測HbA1c(本次研究統(tǒng)計，HbA1c＞6.5%的占24.37%)，輔之以每日監(jiān)測空腹血糖與餐后血糖，并積極應用降糖藥物，使患者住院期間血糖水平得到良好控制(表7)。

間隙感染合并糖尿病時應給予綜合治療，控制血糖與抗感染治療同等重要。血糖控制不佳的患者術后感染、傷口均可能遷延不愈，以致長期或反復應用抗生素，引起真菌或耐藥菌感染，使治療更加棘手。

患者住院期間，應使患者飲食保持恒定，糾正不合理飲食。對于重癥感染且基礎血糖未控制好的患者，胰島素與口服降糖藥的聯(lián)合應用非常重要，應在晚餐前服用長效降糖藥(二甲雙胍、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑等)，在睡前注射中效、長效胰島素(甘精胰島素等)，并逐步增加口服降糖藥與胰島素劑量，直至血糖達標［15］(具體詳見本系列中間隙感染合并糖尿病治療的文章)。

表7 HbA1c的臨床意義

4 總結(jié)

綜上所述，根據(jù)我院頜面外科經(jīng)驗，快速判斷間隙感染病情時，感染的程度主要應結(jié)合“C反應蛋白/超敏C反應蛋白+降鈣素原”來診斷，患者全身情況應結(jié)合“血鉀濃度+血氣分析+糖化血紅蛋白”等因素來診斷 (表8)。

此外，病情的判斷、疾病的預后不僅取決于實驗室各項指標檢測，入院時的病史詢問、體格檢查、頜面部超聲、CT等儀器檢查同樣重要，只有完善了術前檢查，才能保證頜面外科醫(yī)師對患者實施的是最高標準的治療，才可以顯著提升治療的成功率、降低治療失敗的比例。

表8 間隙感染實驗室病情判斷的關鍵因素

本研究是單中心的回顧性研究，樣本量較小，也因條件限制，未對間隙感染患者的血清CRP、PCT濃度進行動態(tài)監(jiān)測，無法評價PCT變化與抗菌藥物療效之間的相關性，今后可加以改進。

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