馮曉敏，劉玉薇，蘇靜靜，趙 雅，萬 楠

(1.大連醫(yī)科大學沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧大連 116044；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院檢驗科，沈陽 110016)

急性心肌梗死(AMI)是全球死亡和殘疾的主要原因。其快速準確的診斷對于啟動有效的循證醫(yī)學管理和治療至關重要，但仍未滿足臨床需求[1]。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)首選危險分層方法為全球急性冠狀動脈注冊事件(GRACE)危險評分，根據(jù)評分高低作為選擇緊急、早期以及延遲有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。為了使NSTEMI的診斷更為準確，現(xiàn)引入了敏感度更高的高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)檢測技術。實踐指南強調，NSTEMI臨床表現(xiàn)多樣，易導致漏診或誤診，增加患者死亡率，因此，我們的目的是探討不同風險分層中，hs-cTnT對NSTEMI的診斷價值。

1材料與方法

1.1 研究對象 選取2016年10～12月10日就診于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診的胸痛患者381例(除外ST段抬高型心肌梗死和心律失?；颊?，并將其根據(jù)GRACE評分分為低、中、高危3組。研究對象的基本特征見表1。冠心病史、用藥史和胸痛小于2 h等組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。年齡、總膽固醇含量和心電圖ST段抬高、壓低和大致正常心電圖的百分率，高危組均高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NSTEMI的診斷參照中華醫(yī)學會心血管病學分會2007年《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]。

表1 患者基本特征(n=381)

1.2 試劑與儀器 hs-cTnT檢測采用美國羅氏公司的Cobas e411自動檢測儀，試劑由羅氏診斷產品(上海)有限公司提供。總膽固醇檢測試劑由邁克生物股份有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 GRACE評分：采用 GRACE評分的8項指標(年齡、心率、動脈收縮壓、肌酐、ST段變化、Killip分級、心肌標志物升高及入院時心臟驟停)計算積分之和，低危組≤180分，中危組109～140分，高危組>140分。

1.3.2 hs-cTnT檢測：對就診于我院急診符合條件的患者，立即抽取靜脈血，3 000 r/min離心10 min分離血漿后進行檢測。WHO定義AMI的敏感度和特異度的計算使用前代試劑ROC分析最佳判斷值100 ng/L[3]。

2結果

2.1 非ST段抬高型心肌梗死的患病率 低、中和高危組NSTEMI患病率分別為25.1%(60例)，41.9%(39例)和76.0%(38例)，NSTEMI患病率隨著危險程度的增高而增高。

2.2 血漿中hs-cTnT的濃度 高危組中hs-cTnT的濃度明顯高于中、低危組，差異有統(tǒng)計學意義(F=45.376，P<0.05)，且hs-cTnT的濃度隨著風險分層的增高而增高。在3個分組中，NSTEMI患者hs-cTnT濃度顯著高于其他診斷患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組組內NSTEMI與其他診斷患者

2.3 NSTEMI診斷的準確度 NSTEMI診斷的準確度為0.92(95%CI：0.89～0.95)。低危組曲線下面積0.89(95%CI：0.84～0.93)，特異度94%，敏感度59%，陰性預測值88%，陽性預測值73%。中危組曲線下面積0.92(95%CI：0.84～0.97)，特異度83%，敏感度87%，陰性預測值90%，陽性預測值79%。高危組曲線下面積0.95(95%CI：0.85～0.99)，特異度90%，敏感度90%，陰性預測值75%，陽性預測值97%。在3組中，hs-cTnT對于NSTEMI診斷的準確度、陽性預測值和靈敏度隨著風險分層的增高而增高。特異度在低危與高危組較高，中危組略低。高危組hs-cTnT診斷NSTEMI的靈敏度、特異度、陽性預測值均很高。

3討論大多數(shù)NSTEMI是由冠狀動脈狹窄導致血流閉塞所造成，而血小板激活釋放的血栓素A2和血清素可促使缺血壞死的心肌細胞的血流短暫性的恢復，導致患者的心電圖檢查無明顯的ST段改變，并且大多NSTEMI患者胸痛癥狀并不典型[4]。這種情況下，則需要借助心肌損傷標志物來協(xié)助診斷，肌鈣蛋白T(cTnT)是心肌細胞特有的抗原，通常在心梗發(fā)生后4～6 h開始升高。傳統(tǒng)的cTnT檢測因靈敏度較低而影響了NSTEMI的早期診斷，而hs-cTnT可以精確測量低病理范圍內的血漿cTnT濃度[5]。2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟學會(ACCF/AHA)公布的NSTEMI診斷指南指出對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者需盡早甄別，對NSTEMI患者應采取較過去更為積極的治療手段，治療方案的選擇取決于風險分層的高低[6]。

圖1 hs-cTnT對NSTEMI診斷的ROC曲線

在這項研究中，我們發(fā)現(xiàn)hs-cTnT在低、中或高?；颊咧性\斷的準確度均較高，并且三組NSTEMI患者血漿hs-cTnT濃度均高于其他診斷患者，但通過特異度和靈敏度等比較，hs-cTnT對高危組的診斷性能略高于其他兩組。所以當臨界值hs-cTnT≥100 ng/L時，hs-cTnT可以較準確地對高危組NSTEMI患者進行早期診斷。由于高風險NSTEMI患者冠脈阻塞程度重，死亡率高，預后差，所以對高風險NSTEMI患者的早期診斷至關重要。NSTEMI的患病率與風險分層隨著hs-cTnT血漿濃度的增加而增加，表明我們可以通過hs-cTnT的血漿水平來評估NSTEMI患者發(fā)生心血管大事件的風險。我們的研究結果，同Apple等[7]人的發(fā)現(xiàn)一致，血漿hs-cTnT濃度高的患者，NSTEMI的患病率及風險會升高，并且hs-cTnT的敏感度和特異度隨著系列測試而增加。此外，我們發(fā)現(xiàn)支持診斷性使用hs-cTnT 時，應對其定量而不是定性。

在本文基本特征中，高危組年齡較中、低危組偏大。有研究顯示，當存在其他因素(心、腎、肺功能疾病)時，年齡對hs-cTnT的影響將減弱[8]。高危組血漿膽固醇含量最高，但暫時沒有研究表明單獨血脂升高會影響hs-cTnT的血漿含量。本篇文章不足之處在于調查人數(shù)仍然較少，且并未對預后和遠期死亡率進行研究，今后需加強這一方面研究。

綜上所述，hs-cTnT血漿濃度與診斷準確度隨風險分層的增高而增高，臨界值hs-cTnT≥100 ng/L時，hs-cTnT可以較準確的對高風險NSTEMI患者進行早期診斷，但對中、低危組診斷價值略低，這有助于臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)高風險患者，及時采取積極的治療方案，改善患者預后。

參考文獻：

[1] Mueller-Hennessen M，Mueller C，Giannitsis E，et al．Serial sampling of high-sensitivity cardiac troponin T may not be required for prediction of acute myocardial infarction diagnosis in chest pain patients with highly abnormal concentrations at presentation[J]．Clinical Chemistry，2017，63(2)2：542-551．

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會．中華心血管病雜志編輯委員會．不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(4)：295-304．

Chinese Society of Cardiology Chinese Medical Association，Editiorial Board of Chinese Journal of Cardiology．Guideline for diagosis and treatment of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction(no abstract)[J]．Chinese Journal of Cardiology，2007，35(4)：295-304．

[3] Mendis S，Thygesen K，Kuulasmaa K，et al．World Health Orangization definition of myocardial infarction 2008-09 revision[J]．Int Epidemiol，2011，40(1)：139-146．

[4] 彭繼仁，葛 萱．聯(lián)合檢測和肽素與高敏心肌肌鈣蛋白T對急性心肌梗死早期診斷的價值[J]．中國循環(huán)雜志，2014，29(10)：772-775．

Peng JR，Ge X．Diagnostic value of combined examination of copeptin and high sensitivity cardiac troponin T in patients at early stage of acute myocardial infarction[J]．Chinese Circulation Journal，2014，29(10)：772-775．

[5] Keller T，Zeller T，Peetz D，et al．Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction[J]．N Engl J Med，2009，361(9)：868-877．

[6] 喻紅波，劉 陽，羅俊卿，等．髓過氧化物酶在非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和預后中的臨床應用[J]．現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2015，30(3)：77-79．

Yu HB，Liu Y，Luo JQ，et al．Clinical application of myeloperoxidase in diagnosis and prognosis of non-ST elevation acuten cornary syndromes[J]．Journal of Modern Laboratory Medicine，2015，30(3)：77-79．

[7] Apple FS，Sandova lY，Jaffe AS，et al．Cardiac troponin assays：guide to understanding analytical characteristics and their impact on clinical care[J]．Clin Chem，2017，63(1)：73-81．

[8] 李廣權，黃華蘭，賀 勇，等．高敏肌鈣蛋白T檢測在老年急性心肌梗死患者診斷中的價值[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36(4)：451-453．

Li GQ，Huang HL，He Y，et al．The significance of high-sensitivity troponin T measurement in the diagnosis of elderly patients with acute myocardial infarction[J]．International Journal of Laboratory Medicine，2015，36(4)：451-453．