齊偉亞，鄭大偉，張旭陽，孫峰，石榮劍，壽奎水

（徐州仁慈醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

近些年淮海地區(qū)廣泛應(yīng)用小型玉米剝皮機(jī)收割玉米，由于操作不當(dāng)導(dǎo)致手外傷也隨之增多。2011年9月-2015年11月我科收治玉米剝皮機(jī)所致手外傷617例，急診清創(chuàng)后Ⅰ期閉合創(chuàng)面342例，發(fā)現(xiàn)傷口滲液，紅、腫、熱、痛等感染征象病例明顯增多，經(jīng)拆除縫合線改開放引流后癥狀立即消退，擇期閉合創(chuàng)面；而后該類手外傷275例清創(chuàng)后改Ⅰ期開放引流5～7 d，Ⅱ期閉合創(chuàng)面，其中43例輕度感染，經(jīng)換藥后傷口愈合。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共617例，其中Ⅰ期閉合創(chuàng)面組342例，年齡2～69歲；Ⅱ期閉合創(chuàng)面組275例，年齡13～57歲。損傷原因：均為玉米剝皮機(jī)卡機(jī)時(shí)未切斷電源伸手掏玉米棒時(shí)，機(jī)器突然轉(zhuǎn)動(dòng)而碾傷。手部套脫傷的分型：Ⅰ型，手背（指背）皮膚撕脫傷；Ⅱ型，手背（指背）皮膚肌腱撕脫傷；Ⅲ型，手掌（指腹）撕脫傷；Ⅳ型，皮膚軟組織撕脫傷合并掌指骨骨折；Ⅴ型，脫套傷伴血運(yùn)障礙。本組Ⅰ型102例，Ⅱ型133例，Ⅲ型157例，Ⅳ型134例，Ⅴ型 91例。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下積極清洗傷口，傷肢外展。采用氣囊止血帶止血，軟毛刷肥皂水刷洗創(chuàng)面，3%雙氧水、生理鹽水沖洗，去除苞葉及玉米須等污染物，碘伏消毒鋪巾，常規(guī)顯微外科“地毯式”清創(chuàng)，徹底清除失活組織，去除碾挫的創(chuàng)緣和傷口內(nèi)失活組織及異物，在10倍手術(shù)顯微鏡下清除血管神經(jīng)束周圍污染物，清創(chuàng)時(shí)注意創(chuàng)緣的出血試驗(yàn)，切除失活的皮緣直至有新鮮血滲出為止，創(chuàng)面用慶大霉素80萬U/500 mL生理鹽水沖洗或浸泡10 min。Ⅰ型病例：手背或指背皮膚撕脫血運(yùn)可，清創(chuàng)時(shí),盡量使保留的撕脫皮膚長寬比例≤1:1，長效抗菌劑沖洗創(chuàng)面后，電凝止血，撕脫皮膚無張力稀疏縫合，若皮膚完全撕脫，行撕脫皮膚修薄，創(chuàng)面打孔打包加壓包扎[1]。Ⅱ型病例：手背（指背）皮膚肌腱撕脫，創(chuàng)面骨外露，清創(chuàng)后肌腱縫合，VSD治療撕脫皮膚保持無張力縫合在VSD上擱置。創(chuàng)面負(fù)壓吸引3～7 d，拆除VSD后根據(jù)擱置皮膚血運(yùn)情況，選擇皮膚縫合、植皮、皮瓣修復(fù)。Ⅲ型病例：手掌（指腹）撕脫傷除了皮膚軟組織的撕脫外常伴有血管、神經(jīng)的損傷，為了重建患手血運(yùn)，采用血管移植橋接，修復(fù)損傷神經(jīng)，撕脫皮膚無張力稀疏縫合[2]后創(chuàng)面置引流管或引流球[3]。Ⅳ型病例：皮膚軟組織撕脫傷合并掌指骨骨折或脫位，清創(chuàng)時(shí)對(duì)骨膜及骨折斷端進(jìn)行徹底清創(chuàng)，斷端髓腔用負(fù)壓吸引器吸引，而后遵循Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型修復(fù)。Ⅴ型病例：脫套傷伴血運(yùn)障礙，根據(jù)血運(yùn)有無重建條件確定保肢條件，若有保肢條件，在徹底清創(chuàng)的同時(shí)行外固定架或克氏針重塑骨架后，采取血管移植＋島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面或游離皮瓣同時(shí)修復(fù)創(chuàng)面重建血供。

術(shù)后2～3 d部分病例傷口水腫，內(nèi)有稀薄淡黃色液體流出，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，換藥時(shí)可見大量滲出物質(zhì)，皮膚壞死界限逐漸清楚，血管、神經(jīng)、肌腱甚至骨質(zhì)外露，一般為術(shù)后l～3 d，皮膚壞死界限清楚，尤其是血管、神經(jīng)暴露時(shí)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)行二次清創(chuàng)，VSD治療[4，5]。在保證血管神經(jīng)安全的情況下，行“地毯式”擴(kuò)創(chuàng)，并于顯微鏡下行顯微清創(chuàng)，將壞死組織全部切除，層次分明，自皮膚至骨質(zhì)。

2 結(jié)果

本組617例，術(shù)后405例獲得隨訪，隨訪時(shí)間2周～52個(gè)月，創(chuàng)面愈合，其中骨髓炎發(fā)生43例，經(jīng)后期清創(chuàng)引流，創(chuàng)面VSD治療后愈合（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面掌側(cè)

圖2 術(shù)前創(chuàng)面背側(cè)

圖3 清創(chuàng)后創(chuàng)面掌側(cè)

圖4 清創(chuàng)后創(chuàng)面背側(cè)

圖5 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

圖6 創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后掌側(cè)

圖7 創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后背側(cè)

3 討論

3.1 感染誘發(fā)原因

玉米剝皮機(jī)所致手外傷，因滾軸內(nèi)的玉米棒苞葉及玉米須等碎屑在組織間隙很難徹底清除，或因止血不徹底，如Ⅰ期縫合傷口，極易伴發(fā)感染[6]。傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)菌種均為低毒性、低感染性，在上述因素下，若引流不暢，遲發(fā)感染難免發(fā)生。此類手外傷是一種高能量損傷，對(duì)手部是打擊和擠軋雙重創(chuàng)傷，深層組織多有發(fā)生漸進(jìn)性感染和壞死的風(fēng)險(xiǎn)，甚至骨髓炎，此種感染是因組織損傷嚴(yán)重逐漸變性壞死滲出而引起的，所以控制感染并不能通過換藥及靜脈滴注抗生素來完成[7]，而是通過積極的二次徹底擴(kuò)創(chuàng)來解決。

3.2 治療注意事項(xiàng)

玉米剝皮機(jī)所致手外傷即便在顯微鏡下清創(chuàng)也難以徹底清除淺色玉米須或玉米苞皮的殘屑等細(xì)小異物，加之高能量所致的漸進(jìn)性壞死，我們根據(jù)創(chuàng)傷程度進(jìn)行分型，制定了系統(tǒng)的治療方案，采取相應(yīng)措施進(jìn)行程序化的手術(shù)方案[8]。⑴從時(shí)間節(jié)點(diǎn)上來看更具有借鑒性，首先急診清創(chuàng)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，徹底、及時(shí)，不能遺留死角，術(shù)中涉及主要血管修復(fù)者多需橋接移植，術(shù)后充分引流[9]。⑵術(shù)后l～3 d是關(guān)鍵時(shí)期，稱之為窗口期，通過傷手的顏色、張力、滲出物及腫脹程度判斷手部組織壞死程度。如果出現(xiàn)大量壞死物質(zhì)滲出，且調(diào)整藥物治療無法控制或傷手出現(xiàn)反復(fù)痙攣時(shí)，均應(yīng)考慮組織壞死程度不容樂觀，應(yīng)積極行Ⅱ期清創(chuàng)。⑶Ⅱ期清創(chuàng)3～7 d也是一個(gè)窗口期。疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸往往在此形成分水嶺，肢體的壞死均出現(xiàn)在此窗口期內(nèi)。⑷Ⅱ期清創(chuàng)7～9 d后，病情轉(zhuǎn)歸已明確，病情大部分已穩(wěn)定，因此類患者骨性構(gòu)架及腱性系統(tǒng)、軟組織均損傷嚴(yán)重，盡早的軟組織覆蓋可為后期功能康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)[10]。

3.3 各型病例治療要點(diǎn)

⑴Ⅰ型病例：手背或指背皮膚撕脫，創(chuàng)面無骨外露，伸肌腱存在，此種類型高能量擠軋程度較小，徹底清創(chuàng)后予以無張力稀疏縫合后充分引流，術(shù)后通常無漸進(jìn)性壞死，愈合程度較好。⑵Ⅱ型病例：手背（指背）皮膚肌腱撕脫，創(chuàng)面骨外露，清創(chuàng)后肌腱縫合，如肌腱缺損，予以殘端標(biāo)記，待Ⅱ期修復(fù)，創(chuàng)面予VSD治療，撕脫皮膚保持無張力縫合在VSD上擱置，術(shù)后負(fù)壓引流管內(nèi)出現(xiàn)灰白色稀稠液體時(shí)（通常術(shù)后3～7 d）拆除貼膜，行Ⅱ期擴(kuò)大式清創(chuàng)，徹底清除漸進(jìn)性壞死組織，甚至部分骨組織，此時(shí)清創(chuàng)要徹底，避免骨質(zhì)破壞及后期骨髓炎的發(fā)生，而后根據(jù)創(chuàng)面程度進(jìn)行封閉創(chuàng)面修復(fù)或再次修復(fù)。⑶Ⅲ型病例：手掌（指腹）撕脫傷除了皮膚軟組織的撕脫外伴有血管、神經(jīng)的損傷，采用血管移植橋接重建血運(yùn)后，撕脫皮膚無張力稀疏縫合后創(chuàng)面置引流管或引流球，此類型病例通常無骨外露，但皮膚軟組織漸進(jìn)性壞死往往導(dǎo)致血管炎性栓塞，指體壞死，在術(shù)后第一個(gè)窗口期內(nèi)如發(fā)現(xiàn)傷口有感染跡象，血運(yùn)變遲緩時(shí)，果斷進(jìn)行Ⅱ期擴(kuò)大式清創(chuàng)，行重建血運(yùn)再次血管移植后皮膚稀疏縫合，后期成效較好。⑷Ⅳ型病例皮膚軟組織撕脫傷合并掌指骨骨折或脫位，清創(chuàng)時(shí)對(duì)骨膜及骨折斷端進(jìn)行徹底清創(chuàng)，斷端髓腔用負(fù)壓吸引器吸引，吸引出可能造成髓腔內(nèi)感染的細(xì)小玉米碎屑后克氏針固定，而后遵循Ⅲ型病例的治療方案。⑸Ⅴ型病例脫套傷伴血運(yùn)障礙，如無再植條件采取開放式截肢（指），如有再植條件，采取血管移植+島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面或游離皮瓣同時(shí)修復(fù)創(chuàng)面重建血供，術(shù)后第一個(gè)窗口期通常是背側(cè)皮膚感染，此時(shí)積極擴(kuò)創(chuàng)以保護(hù)背側(cè)靜脈，如靜脈炎性破壞，可再次血管移植、皮瓣修復(fù)。

玉米剝皮機(jī)所致的手外傷感染幾率大，且高能量所致漸進(jìn)性壞死率高，后期并發(fā)骨髓炎亦多見，所以良好的醫(yī)患溝通非常重要[11]，向患者及家屬反復(fù)交代玉米剝皮機(jī)所致手外傷需多次手術(shù)、預(yù)后差及術(shù)后康復(fù)功能鍛煉[12]等問題，爭(zhēng)取患者的配合和理解。

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