陳樂(lè)鋒，張振偉，陳澤華，余少校，陳國(guó)榮，周望高，柯于海，曾錦浩，吳文溢，葉學(xué)浪

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院 手外科，廣東 深圳 518104）

手是人類展示美的一個(gè)器官，也是人類交際的重要器官，俗稱人類的第二張臉。指甲是手指最遠(yuǎn)端的特殊結(jié)構(gòu)，也是皮膚的異形同源體，具有支撐指端及協(xié)助捏持物體的功能，對(duì)于手的外觀和功能具有極為重要的意義。隨著人們生活水平的日益提高，對(duì)手外形的要求也越來(lái)越高，而指甲是否存在又是手指外形的關(guān)鍵。指甲正如植物的枝葉，甲床就是植物的根部，所以，甲床損傷后能否良好愈合是指甲日后能否再生的決定因素。

自2014年，我們?cè)诩痹\手術(shù)中采用連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板回植法、連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板替代物回植法（替代物為人工合成材料醫(yī)用級(jí)PP聚丙烯，即醫(yī)用塑料吊瓶材料）、單純連續(xù)皮內(nèi)縫合法治療甲床損傷，本文將三種方法療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共54例（54指），男34例，女20例；年齡18～47，平均 25歲。拇指損傷9例，示指 14例，中指21例，環(huán)指 10例。均為急診手術(shù)。25例甲床損傷合并末節(jié)指骨不同程度骨折，28例合并指端皮膚軟組織不同程度挫裂傷，甲床挫裂合并缺損＞4 mm。無(wú)法縫合閉合骨創(chuàng)面者不是本文三種治療方法的適應(yīng)證，對(duì)于甲板丟失或碎裂無(wú)法利用者均不能入選實(shí)驗(yàn)組，但可入選對(duì)照組。連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板回植組（實(shí)驗(yàn)組）16例16指；連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板替代物回植組（對(duì)照組1）15例15指；單純連續(xù)皮內(nèi)縫合組（對(duì)照組2）23例23指。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后均隨訪3～12個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)或指神經(jīng)阻滯麻醉下，使用止血帶后手術(shù)，常規(guī)消毒、清創(chuàng)。若損傷甲板未脫落者先予小心拔甲，拔甲操作時(shí)注意細(xì)心分離甲床及甲板，避免將甲床組織撕脫或完全離體。實(shí)驗(yàn)組將甲板修葺、清洗、新潔爾滅消毒后濕紗布包扎后備用。仔細(xì)觀察甲床挫裂程度及挫裂傷口的軸向，沿傷口軸向設(shè)計(jì)縫線進(jìn)針點(diǎn)以及出針點(diǎn)，選用強(qiáng)生5/0無(wú)損傷縫線于甲床傷口遠(yuǎn)端側(cè)方指腹進(jìn)針，到達(dá)甲床傷口后行連續(xù)皮內(nèi)縫合，于傷口另一端指腹出針，縫線拉緊，甲床傷口對(duì)合平整后兩端分別打結(jié)固定。注意甲床內(nèi)連續(xù)皮內(nèi)縫合的針距不必太密，能將甲床傷口拉攏對(duì)合即可。若甲床缺損較多（＞4 mm），無(wú)法拉攏縫合病例，將不能入選。若合并末節(jié)指骨骨折者，需先將骨折復(fù)位及進(jìn)行克氏針內(nèi)固定，通過(guò)甲床傷口觀察骨折端復(fù)位情況后再縫合甲床傷口。若先縫合甲床則無(wú)法直觀觀察骨折復(fù)位情況。若合并指端皮膚軟組織挫裂者，則需先縫合甲床，將甲床傷口精確對(duì)合后再縫合指端挫裂傷口，若合并少許缺損不宜過(guò)度拉攏，避免皮膚牽拉造成甲床形態(tài)改變。

連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板回植組（實(shí)驗(yàn)組）將先前已準(zhǔn)備好的甲板回植到甲床上方，縫合固定，使甲板與甲床之間緊密貼合，若甲床傷口挫裂較嚴(yán)重考慮甲下可能出血較多，可于甲板上鉆孔以利于引流。連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板替代物回植組（對(duì)照組1）選擇醫(yī)用級(jí)PP聚丙烯（取材于醫(yī)用PP聚丙烯輸液瓶），為半透明合成材料，形態(tài)及硬度、厚薄與甲板有許多相似之處，將其修整成與甲板大小、形態(tài)、弧度相似的替代物，再予清洗、新潔爾滅浸泡消毒，并覆蓋于甲床上，縫合固定，同樣必要時(shí)可鉆孔引流。對(duì)單純連續(xù)皮內(nèi)縫合組（對(duì)照組2），甲床縫合好后用油紗覆蓋，壓平后無(wú)菌紗布包扎。三組術(shù)后均常規(guī)抗感染治療。合并骨折病例予手指夾板固定制動(dòng)。根據(jù)患者合并損傷情況，開(kāi)放骨折需行骨折復(fù)位內(nèi)固定為住院患者，部分合并損傷較輕的為門診病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

三組比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示優(yōu)良率差異有顯著性。實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，兩對(duì)照組間優(yōu)良率差異無(wú)顯著性，P＞0.05，評(píng)定結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 甲床損傷三種治療方法療效比較（n，%）

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月。傷口均Ⅰ期愈合，均無(wú)感染病例。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組1，術(shù)后兩周將固定甲板縫合及甲床連續(xù)皮內(nèi)縫合縫線拆除，對(duì)照組2術(shù)后兩周拆除連續(xù)皮內(nèi)縫合縫線。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組新甲外形均有異常，遠(yuǎn)端粘附不良表現(xiàn)，但隨時(shí)間增長(zhǎng)，余約4個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組指甲外形明顯改善，趨于穩(wěn)定，因此將術(shù)后5～6個(gè)月甲板生長(zhǎng)情況作為評(píng)定對(duì)比階段。

實(shí)驗(yàn)組甲板再生良好，生長(zhǎng)平整，無(wú)明顯畸形、疼痛，甲板功能恢復(fù)良好。兩對(duì)照組效果欠佳，部分病例甲板再生障礙，或甲板畸形明顯。根據(jù)王煒[1]甲床修復(fù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：外觀（與健側(cè)對(duì)比）基本正常，即形態(tài)平整光滑，無(wú)壓痛，甲板功能恢復(fù)完好；良：甲體外觀略粗糙光澤略差，甲體與甲床粘附大于3/4，僅甲板遠(yuǎn)端粘附不良，局部無(wú)壓痛；可：甲體表面有輕度的縱嵴、橫溝裂，甲體及甲床粘附 2/3～3/4，局部有輕壓痛；差：甲體表面有較明顯的縱嵴、橫溝裂及裂甲、嵌甲，甲體與甲床粘附小于2/3，局部有明顯壓痛，甲板功能較差。實(shí)驗(yàn)組病例16指16例，優(yōu)13例，占81.3%；良2例，占12.5%；可1例，占6.3%；優(yōu)良率達(dá)93.8%。超過(guò)90%患者對(duì)手術(shù)治療效果滿意。

3 討論

3.1 甲再生的組織學(xué)研究

在指甲來(lái)源這一問(wèn)題上，組織學(xué)研究主要存在兩種觀點(diǎn)，一是Lewis[2](1954)、Zook[3](1980)等提出的指甲來(lái)源于甲基質(zhì)、甲床、近側(cè)甲皺襞3部分，即指甲生長(zhǎng)的三元學(xué)說(shuō)。另一觀點(diǎn)是Zaias(1968)、鈴木順?lè)騕4]（1980）等學(xué)者通過(guò)核技術(shù)與胎兒指甲生長(zhǎng)研究，認(rèn)為指甲來(lái)源于甲基質(zhì)，即指甲生長(zhǎng)一元學(xué)說(shuō)。這兩種觀點(diǎn)有共同之處，都認(rèn)為指甲主要來(lái)源于甲基質(zhì)；不同之處在于，前者認(rèn)為甲床與近側(cè)甲皺襞都參與了指甲的形成，后者僅認(rèn)為甲床與甲皺襞是指甲良好生長(zhǎng)與塑形的必要條件。近年來(lái)一元學(xué)說(shuō)得到學(xué)者們廣泛接受。學(xué)者們一致的看法是：甲床分兩部分，一是在甲根和甲半月下方的部分，生發(fā)層極厚，叫生發(fā)基質(zhì)；其表層細(xì)胞積極繁殖，不斷角化、肥厚，加入半透明的甲，是甲的生長(zhǎng)區(qū)。另一部分在甲體的下方，生發(fā)層較薄，叫不育基質(zhì)/支持基質(zhì)，與甲的生長(zhǎng)無(wú)關(guān)，具有粘附功能，僅提供甲生長(zhǎng)時(shí)向遠(yuǎn)側(cè)運(yùn)輸甲板的功能，是指甲生長(zhǎng)的“模板”。此外，它還有微弱的生育能力，甲板底面由其而來(lái)。

甲床固定在末節(jié)指骨背側(cè)，起引導(dǎo)指甲生長(zhǎng)和指甲緊密依附等作用。以往人們認(rèn)為甲床不能再生，近年來(lái)許多研究表明，甲床本身也可以向遠(yuǎn)側(cè)緩慢生長(zhǎng)，特別是與指甲緊密接觸的這一界面。渡邊政則（1985）將猿的甲床大部分切除，用皮片修復(fù)創(chuàng)面，經(jīng)2～4個(gè)月組織學(xué)觀察證實(shí)，移植皮膚發(fā)生甲床化，指甲也獲得良好的生長(zhǎng)。甲床的再生是指甲損傷后修復(fù)的主要基礎(chǔ)。

甲床，和人體其他部位的上皮組織相似，無(wú)論甲床生發(fā)基質(zhì)還是甲床不育基質(zhì)，均有再生及愈合能力[5]，研究發(fā)現(xiàn)生發(fā)基質(zhì)更容易形成瘢痕[6]。甲床生長(zhǎng)也是由近向遠(yuǎn)，而它的生長(zhǎng)速度則明顯慢于甲板。

所以，甲的生長(zhǎng)發(fā)生于甲根。如果甲根和甲半月下方的生發(fā)基質(zhì)未受到嚴(yán)重?fù)p傷，即或切除甲體，仍將由此區(qū)長(zhǎng)出新甲。甲板的厚度各部一致。當(dāng)急性疾病或局部創(chuàng)傷時(shí)，可引起甲生長(zhǎng)紊亂，在甲的表面產(chǎn)生橫溝，橫溝隨甲的生長(zhǎng)逐漸移向遠(yuǎn)側(cè)[7]。

可見(jiàn)，甲床缺損應(yīng)選擇最佳的方法修復(fù)，積極治療使得甲床創(chuàng)面盡快、完整愈合，同時(shí)修復(fù)甲皺襞及甲溝組織，才能保證外傷后指甲完整的再生。Hart RG[8]和Inglefield CJ[9]一致認(rèn)為早期以及正確的修復(fù)甲床是獲得良好治療效果的關(guān)鍵，Ⅱ期修復(fù)效果均不盡人意。

3.2 甲床行連續(xù)皮內(nèi)縫合法的優(yōu)點(diǎn)

縫線于甲床及傷口外拆除，可減少常規(guī)在甲床上拆線造成的二次損傷，減少患者痛苦；對(duì)于甲板回植的病例，無(wú)需再次拔甲拆線，不影響指甲與甲床重新粘附，有利于甲床傷口愈合，使得回植指甲能在新甲長(zhǎng)出前發(fā)揮一定功能；手術(shù)方法簡(jiǎn)單，符合微創(chuàng)修復(fù)原則。

3.3 甲板回植的優(yōu)點(diǎn)分析

本研究通過(guò)對(duì)三種臨床常用方法對(duì)甲床損傷的療效進(jìn)行比較分析，認(rèn)為甲板原位回植組（實(shí)驗(yàn)組）療效明顯優(yōu)于未行甲板回植的甲床縫合組（對(duì)照組2），其原因可能有以下幾方面：

⑴平整的甲床與正常的甲溝是甲板再生形態(tài)與功能良好的前提條件，甲板回植正是對(duì)這兩個(gè)重要因素有著決定性作用；⑵甲板回植后對(duì)甲床進(jìn)行壓迫止血，減少甲下積血，甲板與甲床緊密貼合，減少肉芽組織形成瘢痕組織的空間；⑶甲板回植起到模板的作用，對(duì)甲床、甲溝、甲皺襞、甲竇均有重新塑形的作用；⑷甲板回植入近側(cè)甲皺襞內(nèi)，防止因甲皺襞與甲床上皮組織粘連，從而影響指甲再生；⑸甲板回植后，在新生指甲更替前，仍能發(fā)揮指甲的功能，直至新生指甲長(zhǎng)出后方自行脫落；⑹對(duì)于有骨折的病例，甲板能起到支撐內(nèi)固定夾板的作用。其作用較不確切的外固定穩(wěn)妥，較克氏針內(nèi)固定對(duì)關(guān)節(jié)損傷又較小，亦是一種良好的外固定材料。

3.4 原甲板回植與甲板替代物療效出現(xiàn)明顯差別的原因分析

雖然甲板替代物回植組（對(duì)照組1）選擇醫(yī)用級(jí)PP聚丙烯（取材于醫(yī)用PP聚丙烯輸液瓶），為半透明合成材料，從形態(tài)及硬度、厚薄與甲板有許多相似之處，也能起到“模板”作用，對(duì)甲床、甲溝、甲皺襞等進(jìn)行塑形，對(duì)創(chuàng)面壓迫止血，減少瘢痕形成，對(duì)甲床組織及骨折起到支撐作用，但效果與原甲板回植相差甚遠(yuǎn)，雖較常規(guī)縫合組效果略優(yōu)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)顯著性差異，并未因其模板作用而起到明顯效果。

因此我們考慮原甲板除了有模板作用，應(yīng)該還有一些較人工甲板獨(dú)特的因素對(duì)甲床的良好愈合起到?jīng)Q定性作用。通過(guò)廢棄手指指甲及甲床的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，甲床掌側(cè)面存在一層較明顯的軟組織，我們稱之為甲板內(nèi)層組織（圖1），根據(jù)前人解剖學(xué)基礎(chǔ)考慮為甲床未角化的上皮組織，即原甲板下方有生物活性組織，為甲床不育基質(zhì)產(chǎn)生的甲下層細(xì)胞，此活性細(xì)胞對(duì)甲床愈合起到極其重要的作用，這是人工材料無(wú)法復(fù)制的。

為了證實(shí)這一想法，我們對(duì)5例廢棄指甲板及甲板內(nèi)層組織進(jìn)行觀察及刮取組織（圖2），通過(guò)組織學(xué)觀察，證實(shí)甲下組織為大量甲床細(xì)胞，其細(xì)胞組織形態(tài)與廢棄指甲床完全一致，為甲床不育基質(zhì)產(chǎn)生的甲下層細(xì)胞（圖3，4）。

圖1 甲板及甲板內(nèi)層組織

圖2 甲板內(nèi)側(cè)刮取組織

圖3 甲板內(nèi)層組織組織學(xué)形態(tài)（HE 染色×100）

圖4 甲床組織組織學(xué)形態(tài)（HE 染色×100）

3.5 甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體的定義

臨床對(duì)甲板觀察研究及組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：甲板-內(nèi)層組織是有機(jī)天然的結(jié)合體，我們定義為甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體，其應(yīng)用在甲床損傷病例中效果顯著。根據(jù)研究[7]，甲床由未角化的表皮和真皮合成，表皮相當(dāng)于皮膚的生發(fā)層，淺部為多層棘細(xì)胞，深部為柱狀細(xì)胞。甲下形成的一層薄薄組織即為甲床未角化的表皮，另外，不育基質(zhì)還有微弱的生發(fā)能力，因?yàn)槠渲腥杂休^薄的生發(fā)層，甲板底面就是由其生發(fā)而來(lái)。因此甲板回植后，生發(fā)層細(xì)胞在甲床滲血的環(huán)境下仍能部分成活，起到再生、誘導(dǎo)甲床組織生長(zhǎng)的作用，加快了甲床損傷愈合，這種作用是替代甲板無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，這就說(shuō)明兩者為什么有顯著差別。

因此，甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體對(duì)甲床的修復(fù)，除了有機(jī)械的模板作用，還有生物活性的修復(fù)作用，而且生物誘導(dǎo)修復(fù)才是其重要功能，這一發(fā)現(xiàn)，對(duì)甲床損傷治療是一重要補(bǔ)充。可將其作為一種獨(dú)立的治療方法治療甲床缺損。

3.6 甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體的制作

對(duì)于甲床損傷手指，如原甲板完整，內(nèi)層組織無(wú)破壞，可直接利用。對(duì)于甲板破損、缺失或甲板完整但內(nèi)層組織已破壞，甲板內(nèi)側(cè)面呈現(xiàn)光滑狀態(tài)，則不屬于功能完整的甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體，不可使用。此時(shí)可選擇鄰近指甲外形相似手指或健側(cè)同指提供甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體。用眼科剪插入甲下鈍性分離指甲直至松脫，完整取出復(fù)合體備用。切取甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體時(shí)應(yīng)盡量保留甲下甲床上皮組織，避免剝離得過(guò)多，避免搔刮或過(guò)度清洗，或強(qiáng)消毒劑浸泡過(guò)久，修剪、消毒后用生理鹽水沖洗干凈即可。

我們通過(guò)應(yīng)用連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板回植法、連續(xù)皮內(nèi)縫合結(jié)合甲板替代物回植法及單純連續(xù)皮內(nèi)縫合法三種方法治療甲床損傷，并根據(jù)其療效進(jìn)行比較，得出連續(xù)縫合法結(jié)合甲板回植治療甲床損傷療效最佳結(jié)果。將臨床結(jié)果進(jìn)行分析，考慮原甲板除了具有模板作用，還有其獨(dú)特的功能，通過(guò)對(duì)廢棄手指甲板及甲板內(nèi)層組織的觀察，以及通過(guò)組織病理學(xué)的分析，我們發(fā)現(xiàn)，甲板內(nèi)層組織活性是原甲板治療甲床損傷的重要因素。

其對(duì)甲床的修復(fù)作用是甲板下層細(xì)胞對(duì)損傷甲床組織的誘導(dǎo)修復(fù)及部分細(xì)胞的種植再生作用，是生物性修復(fù)，是甲板替代材料無(wú)法復(fù)制的。另外，在甲板內(nèi)層組織對(duì)甲床損傷進(jìn)行修復(fù)的同時(shí)，甲板對(duì)再生組織起到模板或模具的作用，對(duì)甲床、甲溝、甲皺襞、甲竇的形態(tài)進(jìn)行原生態(tài)的塑形，使得損傷后再生的甲床組織與原甲板完全匹配。

因此，我們認(rèn)為，甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體應(yīng)用于甲床損傷的治療，效果良好，而且取材簡(jiǎn)單，損傷小，是一種新的治療辦法，值得臨床各級(jí)醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

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點(diǎn)評(píng)：指甲是手指重要的附屬結(jié)構(gòu)，起到保護(hù)指尖、支持手指軟組織、強(qiáng)化指腹感覺(jué)、維持捏持功能、完成一些特殊的搔抓等動(dòng)作的作用。甲床損傷造成的指甲粗糙、縱脊、變短、甲床甲板附著不全等畸形，影響外觀乃至功能?；颊咦约荷踔劣?丑陋不堪、讓我很自卑"等來(lái)形容。

甲床損傷后如何更好的修復(fù)并獲得一個(gè)生長(zhǎng)良好的指甲是極其重要的，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在這方面做了大量的工作，顯微縫合甲床、甲板回植"8"字固定、甲板人工替代物等，取得了較好的療效。但是復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料，內(nèi)容多提及了甲板及人工替代物作為一個(gè)塑形模板及其對(duì)甲床修復(fù)的保護(hù)作用，均未發(fā)現(xiàn)有提及甲板內(nèi)層組織的報(bào)道。

難能可貴的是本文作者團(tuán)隊(duì)對(duì)甲床損傷后如何獲得一個(gè)更為理想的指甲，認(rèn)真思考、深入研究，不但在組織學(xué)觀察的基礎(chǔ)上提出了甲板下內(nèi)層組織的概念，而且還在采用更理想的甲床內(nèi)連續(xù)縫合修復(fù)甲床方法的基礎(chǔ)上，通過(guò)設(shè)立實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組1、對(duì)照組2，科學(xué)系統(tǒng)地進(jìn)行觀察對(duì)比及數(shù)據(jù)分析，獲得了理論及臨床的真實(shí)、可靠的結(jié)論。分析了甲板內(nèi)層作為具有一定再生活性的組織細(xì)胞，對(duì)甲床修復(fù)、甲板粘附及新生甲板生長(zhǎng)的良好作用，創(chuàng)造了一個(gè)最大化的滿足甲床平整修復(fù)及新甲良好生長(zhǎng)的環(huán)境，甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體治療甲床損傷具有顯著的優(yōu)勢(shì)。此方法應(yīng)是處理甲床損傷修復(fù)的首選，值得臨床推廣應(yīng)用。

若本研究能夠更深入地采用一些更直觀、更完善的基礎(chǔ)組織學(xué)標(biāo)記等手段和指標(biāo)動(dòng)態(tài)、全面地觀察整個(gè)修復(fù)生長(zhǎng)過(guò)程，會(huì)有更大的說(shuō)服力。另：值得商榷的是甲床受傷但甲板并未完全分離的情況下，是否需要將甲板分離、拔甲后再回植。剝離的甲板不能再利用時(shí)，是否有必要切取鄰指或?qū)?cè)指的甲板，增加新的創(chuàng)傷。

（點(diǎn)評(píng)專家：廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德和平外科醫(yī)院 謝振榮教授）