鐘振鋒，郭建華，曹任勝

（廣州市南沙區(qū)婦幼保健院 骨外科組，廣東 廣州 511458）

隨著經(jīng)濟(jì)與工業(yè)化的發(fā)展，手部指屈肌腱（Ⅱ區(qū)）發(fā)生急性損傷甚至斷裂的情況在臨床上越來越常見，其中以切割傷最為多見[1]。外科縫合術(shù)或肌腱移植修補(bǔ)術(shù)是手部屈肌腱損傷的常規(guī)治療手段[2]。由于手部生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療效果不僅取決于損傷程度、術(shù)式的選擇、術(shù)后并發(fā)癥等因素，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉也是必不可少的治療步驟之一[3，4]。我科針對手部指屈肌腱Ⅱ區(qū)斷裂的主要術(shù)式有改良Kessler縫合術(shù)與津下氏雙圈修復(fù)術(shù)，本文對我科2014年1月-2017年6月收治確診為手部深淺指屈肌腱Ⅱ區(qū)完全斷裂的患者67例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較這兩種術(shù)式的臨床療效，并對改良Kessler縫合術(shù)組術(shù)后開始康復(fù)鍛煉時(shí)間對治療效果的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1 月-2017年6月我科收治確診為手部深淺指屈肌腱Ⅱ區(qū)完全斷裂的患者共67例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者入院時(shí)均確診為手部深淺指屈肌腱Ⅱ區(qū)完全斷裂；⑵患者均于受傷后6 h內(nèi)入院；⑶臨床資料與隨訪資料完整的患者；⑷年齡介于18～65歲；⑸無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并患有上肢其他嚴(yán)重骨折及關(guān)節(jié)損傷者；⑵患側(cè)手部有手術(shù)史者；⑶病情危急而轉(zhuǎn)入ICU科的患者；⑷妊娠期或哺乳期婦女；⑸合并患有心肝腎腦等器官嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤、精神疾病的患者。按照手術(shù)方案的不同分為改良Kessler縫合組（n=42）與津下氏雙圈修復(fù)組（n=25），其中改良Kessler縫合組男25例，女17例，平均年齡（35.47±14.55）歲。致傷原因：切割傷26例，電鋸傷7例，挫裂傷9例。津下氏雙圈修復(fù)組男14例，女11例，平均年齡（33.19±15.70）歲。致傷原因：切割傷18例，電鋸傷3例，挫裂傷4例。兩組患者性別、年齡、病因經(jīng)基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

改良Kessler縫合組：采用6/0或5/0肌腱縫合線，在距離肌腱斷裂端1.2 cm左右的位置橫向進(jìn)針后再從出針點(diǎn)處穿入肌腱，再從肌腱斷面穿出，接著另一端肌腱斷面穿入，平行肌腱后在距離斷端1.0 cm處穿出，于肌腱斷端的另一側(cè)重復(fù)上述步驟，最后在最初進(jìn)針點(diǎn)打結(jié)固定，并將線結(jié)包埋在斷端內(nèi)，按照患者個(gè)體實(shí)際情況，采用7/0肌腱縫合線對周邊進(jìn)行縫合修補(bǔ)，加強(qiáng)斷端連接性。

津下氏雙圈修復(fù)組：開放延長傷口后，在肌腱斷端無張力對合（可按照個(gè)體情況重疊）將肌腱近端使用5號針頭固定后，在手術(shù)顯微鏡的輔助下采用3/0肌腱縫合線進(jìn)行縫合，在距離斷端1.0 cm處的肌腱橫軸處進(jìn)針2.0 mm后出針，再在距離出針處2.0 mm處再進(jìn)針，平行于肌腱從肌腱斷面穿出再沖另一端肌腱斷面一側(cè)穿入，并在距離斷面1.0 cm出針，最后在出針處橫穿一針并打結(jié)。

縫合情況根據(jù)患者病情進(jìn)行不同處理：切割傷患者可同時(shí)縫合深淺肌腱；電鋸傷則切除淺指屈肌腱而縫合深指屈肌腱；挫裂傷患者則應(yīng)先對傷口周圍組織進(jìn)行處理后再根據(jù)肌腱情況進(jìn)行修補(bǔ)?？p合切口后，應(yīng)用前臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)于屈曲30°、掌指關(guān)節(jié)屈曲60°位。術(shù)后24 h對患者進(jìn)行主動伸指、被動屈指或采用彈力橡皮筋等牽引支具進(jìn)行自主活動。

所有患者術(shù)后3周根據(jù)傷口恢復(fù)情況予拆除支架，并指導(dǎo)患者進(jìn)行主動伸屈活動，并建議借助握力器等工具以及適度的自我關(guān)節(jié)按摩鍛煉促進(jìn)患者抓握功能，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)柔韌度。所有患者術(shù)后6個(gè)月均采用電話通知回院復(fù)診一次。

1.3 觀察指標(biāo)

患者回院復(fù)診時(shí)按照國際手外科聯(lián)合會制定的TAM標(biāo)準(zhǔn)對治療療效進(jìn)行評估，TAM=各關(guān)節(jié)屈曲度之和－各關(guān)節(jié)伸直受限之和，優(yōu)：TAM在正常范圍內(nèi)；良：TAM值≥健側(cè)70%；可：TAM值=健側(cè)50%～70%；差：TAM值＜健側(cè)50%。優(yōu)良率 =（優(yōu) +良）/組例數(shù)×100%。

分析兩種術(shù)式患者臨床資料中手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、以及患者滿意度，其中滿意度評分滿分10分，分?jǐn)?shù)越高滿意程度越高，在患者出院時(shí)行自主評分。

單獨(dú)觀察改良Kessler縫合組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉開始時(shí)間對功能康復(fù)的影響：將術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行自主伸屈活動的患者歸類為早期組（27例），術(shù)后≥3 d才進(jìn)行自主伸屈活動的患者歸類為晚期組（15例），比較兩組患者TAM評分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同術(shù)式患者術(shù)后TAM評分情況比較

兩組患者術(shù)后TAM評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果如表1所示。

表1 兩種不同術(shù)式患者術(shù)后TAM評分情況比較（n，%）

2.2 兩種不同術(shù)式患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及患者滿意度比較

改良Kessler縫合組的手術(shù)時(shí)間長于津下氏雙圈修復(fù)組的（P＜0.05），但兩組患者住院時(shí)間與患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果如表2所示。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、患者滿意度比較（x±s）

2.3 不同時(shí)期鍛煉的改良Kessler縫合組患者隨訪時(shí)TAM評分比較

改良Kessler縫合組早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉的患者術(shù)后6個(gè)月的TAM評分優(yōu)良率明顯高于晚期進(jìn)行康復(fù)鍛煉患者（P＜0.05），結(jié)果如表3所示。

表3 改良Kessler縫合組不同時(shí)期鍛煉的TAM評分比較(n,%)

3 討論

我院手外科病例中，手部屈肌膜損傷或斷裂的病例占30%左右，尤其是Ⅱ區(qū)指屈肌腱結(jié)構(gòu)特殊且復(fù)雜，術(shù)后多發(fā)生肌腱粘連而嚴(yán)重或部分影響患者關(guān)節(jié)活動[5]，對屈肌腱力學(xué)和生理學(xué)認(rèn)識的提高，各類指屈肌腱修復(fù)術(shù)的治療要點(diǎn)均為盡力恢復(fù)其連續(xù)性并保持吻合點(diǎn)光滑及鞘膜的完整性[6，7]。王眾等[8]采用改良Kessler縫合法治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱斷裂，結(jié)果顯示相較于常規(guī)縫合法，改良 Kessler縫合法更有利于肌腱愈合和患指功能恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率與臨床療效優(yōu)于常規(guī)縫合法。而Fu C等[9]通過比較改良Kessler縫合術(shù)與津下氏雙圈修復(fù)術(shù)治療跟腱斷裂的臨床效果，發(fā)現(xiàn)津下氏雙圈修復(fù)術(shù)采用的小切口手術(shù)方式可有效縮短手術(shù)時(shí)間、切口長度并降低并發(fā)癥發(fā)生率，且美容效果更好。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，改良Kessler縫合術(shù)與津下氏雙圈修復(fù)術(shù)治療指屈肌腱斷裂的術(shù)后TAM評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除改良Kessler縫合組的手術(shù)時(shí)間長于津下氏雙圈修復(fù)組，兩組患者住院時(shí)間與患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這兩種術(shù)式均能有效修復(fù)指屈肌腱Ⅱ區(qū)斷裂，臨床應(yīng)用時(shí)，津下氏雙圈修復(fù)術(shù)手術(shù)時(shí)間短，對肌腱周圍供血情況影響較少，小切口內(nèi)進(jìn)行斷端肌腱縫合也減少了對腱鞘的損傷程度[10，11]。改良Kessler縫合術(shù)相較于津下氏雙圈修復(fù)術(shù)能更好地對合肌腱表面，提高肌腱表面光滑度，縫合口整齊，有利于肌腱內(nèi)源性修復(fù)，且抗張力強(qiáng)度大[12，13]。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況與自身對術(shù)式的熟悉程度進(jìn)行選擇。

此外，筆者通過比較發(fā)現(xiàn)改良Kessler縫合組早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉的患者術(shù)后6個(gè)月的TAM評分優(yōu)良率明顯高于晚期進(jìn)行康復(fù)鍛煉者，說明術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況，盡早督促患者行手部功能鍛煉是促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)的重要步驟。Rrecaj S等[14]通過對科索沃地區(qū)整形外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)中心接受治療的第二區(qū)屈肌腱修復(fù)術(shù)后76例術(shù)后采用物理治療和夾板固定治療的患者資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肌腱修復(fù)術(shù)后早期物理治療和夾板固定對于改善肌腱愈合、增強(qiáng)抗張力、減少粘連形成及減少僵硬和畸形具有重要意義。此外，Das KP等[15]亦發(fā)現(xiàn)采用改良的Kessler縫合術(shù)及早期自主功能鍛煉的方案對Ⅱ區(qū)屈肌肌腱進(jìn)行修復(fù)效果良好，有效減少粘連形成及并發(fā)癥的發(fā)生率。但實(shí)際治療情況中，部分患者因恐懼疼痛或其他因素不愿盡早進(jìn)行功能鍛煉，或者并沒有嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)師制定的康復(fù)指導(dǎo)方針進(jìn)行鍛煉，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對這部分患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo)，及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，減少由于肌腱粘連而影響治療效果。

綜上所述，改良Kessler縫合術(shù)與津下氏雙圈修復(fù)術(shù)治療手部指屈肌腱Ⅱ區(qū)斷裂臨床療效良好，患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉治療，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[1]Asadollahi S,Keith PP.Flexor tendon injuries following plate fixation of distal radius fractures:a systematic review of the literature[J].Orthop Traumatol,2013,14(4):227-234.

[2]Breton A,Jager T,Dap F,et al.Effectiveness of flexor tenolysis in zoneⅡ:A retrospective series of 40 patients at 3 months postoperatively[J].Chir Main,2015,34(3):126-133.

[3]Kannas S,Jeardeau TA,Bishop AT.Rehabilitation following zoneⅡflexor tendon repairs[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2015,19(1):10-12.

[4]胡燕青，蔣海，李棋，等.不同肌腱縫合方法的生物力學(xué)比較研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2017，31(10)：1208-1213.

[5]Geetha K,Hariharan NC,Mohan J.Early ultrasound therapy for rehabilitation after zoneⅡflexor tendon repair[J].Indian J Plast Surg,2014,47(1):85-91.

[6]Rajappa S,Menon PG,Kumar MM,et al.Early active motion protocol following triple Kessler repair for flexor tendon injury[J].Orthop Surg(Hong Kong),2014,22(1):96-99.

[7]Dy CJ,Daluiski A.Update on ZoneⅡFlexor Tendon Injuries[J].Am Acad Orthop Surg,2014,22(12):791-799.

[8]王眾，李驥.改良Kessler縫合法治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱斷裂[J].中醫(yī)正骨，2014，26(11)：15-16.

[9]Fu C,Qu W.Acute Achilles tendon rupture:Mini-incision repair with double-Tsuge loop suture vs.open repair with modified Kessler suture[J].Surgeon,2015,13(4):207-212.

[10]楊文峰，任遠(yuǎn)飛，梁武，等.三種屈肌腱縫合方法的生物力學(xué)研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(1)：32-35.

[11]張思平，黃希勤，文娟玲，等.多組套圈吻合法修復(fù)手指屈指深肌腱斷裂[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28(1)：72-74.

[12]商建磊.改良Kessler縫合聯(lián)合帶線錨釘治療老年閉合性跟腱斷裂的臨床效果[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(17)：2441.

[13]Jordan MC,Schmitt V,Jansen H,et al.Biomechanical AnalysisoftheModifiedKessler,Lahey,Adelaideand Becker Sutures for Flexor Tendon Repair[J].Hand Surg Am,2015,40(9):1812-1817.

[14]Rrecaj S,Martinaj M,Murtezani A,et al.Physical therapy and splinting after flexor tendon repair in zoneⅡ[J].Med Arch,2014,68(2):128-131.

[15]Das KP,Datta NK,Chowdhury RM,et al.Outcome of early active mobilization in flexor tendon repair in zoneⅡin hand[J].Mymensingh Med J,2014,23(3):503-511.