劉洋，周艷輝，王益洲，周紫艷，王夢(mèng)吟

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手足外科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

隨著機(jī)械化的普及，各種原因?qū)е碌氖肿阃鈧l(fā)病率增高[1，2]。外傷后導(dǎo)致的局部腫脹影響靜脈回流和動(dòng)脈供血，使肢體得不到充足的營(yíng)養(yǎng)和血液供應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[3]。而常規(guī)的手術(shù)治療又會(huì)對(duì)肢體造成損傷，加重肢體腫脹。因此，消腫治療以及早期功能鍛煉是手足外傷、骨折術(shù)后患者重要的治療措施。研究顯示，創(chuàng)傷的肢體在沒(méi)有缺血的情況下，抬高患肢高于心臟水平，可使患肢腫脹消退，促進(jìn)傷口愈合[4-6]。因此，術(shù)后患肢抬高的執(zhí)行對(duì)減輕腫脹、促進(jìn)患者早日康復(fù)、提高療效有一定的臨床意義。我科采用品管圈，針對(duì)住院患者術(shù)后患肢抬高未執(zhí)行率高的原因進(jìn)行調(diào)查分析和改進(jìn)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 組建品管圈

圈成員由10名手足顯微外科護(hù)士組成，投票推選出圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃和組織協(xié)調(diào)；護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，承擔(dān)品管圈活動(dòng)運(yùn)作過(guò)程的輔導(dǎo)和支持角色。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，投票表決確定圈名為“手足圈”。

1.2 選定主題

圈員采用品管圈活動(dòng)主題矩陣表，將工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題點(diǎn)一一列出，并從與上級(jí)政策相符、重要性、迫切性和圈能力4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目采用“5，3，1”評(píng)分法，匯總出分?jǐn)?shù)，最終將降低術(shù)后患肢抬高未執(zhí)行率作為本次活動(dòng)主題。

1.3 擬定計(jì)劃

品管圈活動(dòng)時(shí)間為2016年8月-12月，繪制甘特圖，包括主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)擬定、原因分析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、成果發(fā)表共11項(xiàng)內(nèi)容。

1.4 把握現(xiàn)狀

制定檢查標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行現(xiàn)況檢查 患肢抬高：遵醫(yī)囑抬高患肢，并高于心臟位置?；贾Ц呶磮?zhí)行：患者未按照要求抬高患肢。根據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，使用查檢表對(duì)術(shù)后患者患肢抬高執(zhí)行的整個(gè)流程進(jìn)行檢查登記。查檢對(duì)象為手足外傷術(shù)后患者，且肢體無(wú)缺血的情況。

匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 統(tǒng)計(jì)2016年8月17日-9月6日的查檢數(shù)據(jù)，符合查檢條件的在院術(shù)后患者共計(jì)1 442人次，其中未按照要求抬高患肢為398人次，未執(zhí)行率為27.60%。根據(jù)檢查結(jié)果繪制柏拉圖（圖1）。根據(jù)“80/20”法則，確定改進(jìn)的重點(diǎn)為抬高不規(guī)范、抬高未執(zhí)行和入睡未執(zhí)行。

圖1 患肢抬高未執(zhí)行改善前柏拉圖

1.5 設(shè)定目標(biāo)

明確重點(diǎn)內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=27.6%-（27.6%×80.65%×84%）=8.9%。其中改善重點(diǎn)為80.65%，圈能力為84%。因此擬定目標(biāo)值8.9%。

1.6 原因分析

分析要因 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)患者術(shù)后患肢抬高未執(zhí)行率高的現(xiàn)狀行分析與討論，繪制魚骨圖。

真因查驗(yàn) 根據(jù)抬高不規(guī)范、抬高未執(zhí)行和入睡未執(zhí)行所分析的要因于2016年9月9日-9月16日進(jìn)行真因查驗(yàn)。經(jīng)查驗(yàn)，“患肢抬高不規(guī)范”的真因?yàn)椤疤Ц邏|不舒服”、“患者遵醫(yī)行為差”、“護(hù)士未及時(shí)評(píng)價(jià)效果”；“患肢未抬高”的真因?yàn)椤盎颊咦襻t(yī)行為差”、“檢查監(jiān)督力度不夠”、“抬高墊不舒適”、“體位不舒適”；“患者入睡未執(zhí)行”的真因?yàn)椤疤Ц邏|無(wú)法固定”、“患者遵醫(yī)行為差”。因此，只需圍繞以上的真因來(lái)擬定對(duì)策實(shí)施。

1.7 擬定對(duì)策

全體圈員根據(jù)9大真因，通過(guò)頭腦風(fēng)暴的方法進(jìn)行對(duì)策擬定，繼而從對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性及圈能力三方面予以評(píng)分，最后選定了10項(xiàng)對(duì)策。

1.8 實(shí)施對(duì)策

考慮到對(duì)策的相似性，最后將對(duì)策歸納為三個(gè)內(nèi)容：護(hù)士加強(qiáng)健康宣教，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士的培訓(xùn)與監(jiān)督，改進(jìn)抬高墊的舒適度。

⑴護(hù)士加強(qiáng)健康宣教，將術(shù)后患肢抬高列為患者、家屬及其陪護(hù)宣教的常規(guī)內(nèi)容，將其制度化。具體實(shí)施方案：制定患肢抬高示意圖及宣傳單；制定患肢抬高宣教流程圖；修改健康教育路徑，增設(shè)患肢抬高的項(xiàng)目；宣教的內(nèi)容包括使用患肢抬高墊的益處及可能產(chǎn)生的不適；患肢抬高的時(shí)間、要求及注意事項(xiàng)；每月舉辦工休會(huì)時(shí)，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教；對(duì)患者家屬及陪護(hù)同時(shí)進(jìn)行宣教；遵醫(yī)行為差的患者，特殊交班，作為宣教重點(diǎn)。

⑵加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士的培訓(xùn)與監(jiān)督，將術(shù)后患肢抬高列為每班交接的重點(diǎn)，將其列為護(hù)理質(zhì)控的常規(guī)內(nèi)容。具體實(shí)施方案：組織護(hù)士培訓(xùn)患肢抬高的相關(guān)知識(shí)，人人過(guò)關(guān)，保證宣教的同質(zhì)性；增設(shè)1個(gè)責(zé)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)健康教育的監(jiān)督與檢查，并納入個(gè)人績(jī)效考核；健康宣教后護(hù)士、患者簽名，并每日行檢查與評(píng)價(jià)；將患肢抬高納入交接的內(nèi)容，并在交接流程中體現(xiàn)；在夜班職責(zé)中增加夜間巡視患肢抬高的情況。

⑶改進(jìn)抬高墊的舒適度。實(shí)施內(nèi)容如下：使用抬高墊（上、下肢抬高墊），并在抬高墊上墊雙層棉質(zhì)毛巾或水墊；根據(jù)病情，指導(dǎo)患者每隔2 h進(jìn)行患肢功能鍛煉；在抬高墊的兩側(cè)增加搭扣，用于固定患肢；制作活動(dòng)、可調(diào)節(jié)長(zhǎng)度的抬高墊以滿足不同身高的患者。

1.9 效果評(píng)價(jià)

有形成果 2016年11月23日-12月7日對(duì)術(shù)后患肢抬高未執(zhí)行情況進(jìn)行查檢，共查檢1 064人次，術(shù)后患者抬高患肢未執(zhí)行率為7.2%，目標(biāo)達(dá)成率為109.09%。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）×100%=（7.2%-27.6%）/(8.9-27.6)×100%=109.09%。

2017年2月20 日-3月12日再次進(jìn)行查檢，術(shù)后患者患肢抬高的未執(zhí)行率僅為3.6%。

無(wú)形成果 圈員各項(xiàng)評(píng)分均高于活動(dòng)前（圖2）。

圖2 活動(dòng)前后雷達(dá)示意圖

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)率表示，推斷統(tǒng)計(jì)采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與活動(dòng)前比較，住院患者術(shù)后患肢抬高未執(zhí)行率明顯降低（由活動(dòng)前的27.6%降至7.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=116.44，P=0.001）。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)提升了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感

從圖2可以看出，開(kāi)展品管活動(dòng)后，科室護(hù)理人員的QCC手法、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信息、責(zé)任榮譽(yù)6個(gè)方面的評(píng)分均高于活動(dòng)前，護(hù)士的綜合能力得到了提升?；顒?dòng)結(jié)束后，護(hù)士也紛紛表示通過(guò)此次活動(dòng)自身的價(jià)值得到了體現(xiàn)，自身的職業(yè)價(jià)值感也得到了提升。由此可見(jiàn)，品管活動(dòng)的開(kāi)展可以促進(jìn)護(hù)士的工作積極性，形成良性循環(huán)。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了患者的滿意度

通過(guò)品管圈活動(dòng)，護(hù)士的溝通協(xié)調(diào)能力得到了提升，護(hù)患之間的溝通得到了加強(qiáng)，也提高了部分患者及其家屬對(duì)術(shù)后患肢抬高的認(rèn)識(shí)，讓他們了解到術(shù)后患肢抬高的益處，從而獲得家屬的信任與認(rèn)可，提高了患者及其家屬的滿意度。在患肢抬高執(zhí)行率增加的同時(shí)，患者的依從性也得到了改善，更加配合治療，促進(jìn)了患肢的康復(fù)[7]。另外，品管圈的應(yīng)用，也更好地展示了人性化關(guān)愛(ài)，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。2016年11月出臺(tái)的全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）也明確要求繼續(xù)深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，體現(xiàn)人文關(guān)愛(ài)[8]。

3.3 研究不足及改進(jìn)政策

雖然通過(guò)品管圈活動(dòng)，患者術(shù)后患肢抬高未執(zhí)行率明顯降低，但仍然存在一些問(wèn)題。如：如何根據(jù)病情有效且精確地調(diào)節(jié)與控制抬高墊的角度與高度，以達(dá)到最優(yōu)的消腫效果；如何讓醫(yī)生參與到科室的品管圈活動(dòng)。對(duì)于這些問(wèn)題還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究與分析。

總之，通過(guò)應(yīng)用品管圈及改進(jìn)措施，降低了患者術(shù)后抬高患肢未執(zhí)行率，促進(jìn)患肢腫脹消除及術(shù)后康復(fù)，最終實(shí)現(xiàn)了患者滿意、護(hù)士滿意、醫(yī)生滿意和醫(yī)院滿意。這說(shuō)明護(hù)理管理者在臨床工作中可以充分利用品管圈這一科學(xué)的管理工具，鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)揮自己的聰明才智，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)與提升。

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