高炳俊，李云龍，夏炎，朱東波，成欣

（丹陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 丹陽(yáng) 212300）

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，越來(lái)越多因患有髖關(guān)節(jié)疾病的老年患者需要行人工髖關(guān)節(jié)的置換術(shù)，現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）已成為骨科最為成功有效的手術(shù)之一。目前常用后外側(cè)入路、雙切口、前側(cè)及前外側(cè)入路[1-4]。近年來(lái)，由于微創(chuàng)觀念與特殊手術(shù)器械的引入，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已得到較好開(kāi)展。Berlin等在2004年介紹了慕尼黑骨科醫(yī)院（Orthop dische Chirurgie Munchen,OCM）采用的微創(chuàng)前外側(cè)入路，與其他小切口入路技術(shù)相比較，它選擇臀中肌和闊筋膜張肌為操作間隙，不易損傷神經(jīng)血管，具有保留肌腱止點(diǎn)與肌肉完整性，有直視髖臼和股骨等優(yōu)點(diǎn)[5]。我科自2015年1月-2016年3月采用OCM入路微創(chuàng)小切口行THA 20例，發(fā)現(xiàn)OCM入路全髖關(guān)節(jié)置換與常規(guī)前外側(cè)切口入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，不僅具有以上優(yōu)點(diǎn)，且其術(shù)中、術(shù)后顯性出血量也明顯減少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年3月我院股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者40例，年齡62～85歲。分為OCM入路組20例、常規(guī)前外側(cè)入路組20例，兩組均為首次單側(cè)關(guān)節(jié)置換。

1.2 手術(shù)方法

腰麻下，患者取全側(cè)臥位，手術(shù)床保持于水平位置?；紓?cè)在上，保持雙側(cè)髂前上棘于同一垂直面，腰部、腋窩及頭部墊枕，維持于側(cè)臥位，骶尾部及背部、恥骨聯(lián)合部位分別行軟墊三點(diǎn)支撐固定。臀部位于手術(shù)床腿板上緣，去除后側(cè)腿板，健側(cè)下肢屈髖、屈膝位行綁帶固定于另一腿板上，以防術(shù)中垂落[6]。

OCM入路組：標(biāo)記髂前上棘及股骨大轉(zhuǎn)子，切口線位于大轉(zhuǎn)子前結(jié)節(jié)和髂前上棘連線上，總長(zhǎng)8.0～10.0 cm，其中大轉(zhuǎn)子前結(jié)節(jié)上、下方各占3/4和1/4。切開(kāi)皮膚及皮下脂肪層，暴露髂脛束，探及闊筋膜張肌后緣并于此縱向切開(kāi)髂脛束，鈍性推開(kāi)臀中肌及闊筋膜張肌，結(jié)扎間隙內(nèi)的肌營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，暴露髖關(guān)節(jié)囊，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)確定位置后，分別將兩把Hohman插入髖臼前后緣，切除外側(cè)及前方髖關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭頸。于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm處截骨并去除中間股骨頸骨塊，取頭器取出股骨頭，行彎頭式髖臼特制橢圓形銼磨臼至合適大小，試模安裝后確定壓配情況，再行犬腿式安裝器安裝髖臼杯及內(nèi)襯。再行髓腔鉸刀探明髓腔方向后，行偏距股骨髓腔銼磨銼至合適大小，安裝股骨頭試模判斷假體穩(wěn)定性及肢體長(zhǎng)度，安裝真柄及合適長(zhǎng)度的股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)。置一根創(chuàng)腔引流管，逐層關(guān)閉切口。

常規(guī)前外側(cè)切口入路組：取髖外側(cè)Harding切口長(zhǎng)12.0～15.0 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜，沿肌纖維方向縱弧行切開(kāi)臀中肌中后部，繼續(xù)切開(kāi)臀中肌的附麗前半，并剝離，切開(kāi)股直肌纖維，牽開(kāi)切口前部組織，將髖屈髖、內(nèi)收、外旋，顯露前方髖關(guān)節(jié)囊，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。于小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處截骨并去除中間股骨頸骨塊，取出股骨頭，顯露髖臼，清理髖臼窩，逐次以髖臼銼磨髖臼至合適大小，試模安裝后確定壓配情況，再行安裝器安裝髖臼杯及內(nèi)襯。以廂式骨刀貼近大粗隆外側(cè)開(kāi)髓，直柄髓腔銼擴(kuò)髓至合適大小，安裝股骨頭試模判斷假體穩(wěn)定性及肢體長(zhǎng)度，安裝真柄及合適長(zhǎng)度的股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)。置一根創(chuàng)腔引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)中、術(shù)后失血的收集和統(tǒng)計(jì)

失血包括：第一部分紗布、紗墊稱(chēng)量的增加凈重，取1 g相當(dāng)于1 mL；第二部分是術(shù)中切口沖洗吸引器瓶中的液體量減去術(shù)中使用的生理鹽水沖洗液量所得液體量。術(shù)后24～48 h拔出引流管并記錄引流瓶中的引流量。為避免自體血回輸可能出血溶血產(chǎn)生誤差，本實(shí)驗(yàn)未采用自體血回輸系統(tǒng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，分別對(duì)OCM組和常規(guī)前外側(cè)切口入路組顯性失血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

OCM入路組術(shù)中、術(shù)后顯性失血量都比常規(guī)前外側(cè)切口入路組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后顯性失血量的比較(mL，x±s)

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的失血可嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)過(guò)程。首先，大量失血造成的貧血影響患者運(yùn)動(dòng)能力及情緒狀態(tài)，從而延緩其術(shù)后開(kāi)始功能鍛煉進(jìn)程；其次，術(shù)中、術(shù)后失血量大，局部組織間隙及關(guān)節(jié)腔積血量及積血時(shí)間增加，可提供細(xì)菌滋生繁殖的養(yǎng)分及空間，感染風(fēng)險(xiǎn)大大增高；再次，大量失血導(dǎo)致功能康復(fù)延遲，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間及費(fèi)用，增加了患者負(fù)擔(dān)；最后大量失血導(dǎo)致患肢功能鍛煉延遲、臥床時(shí)間延長(zhǎng)，增加了下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

本研究證實(shí)OCM入路較常規(guī)前外側(cè)切口入路可顯著減少顯性失血量。但由于筆者個(gè)人能力及研究條件的限制，本研究未能統(tǒng)計(jì)患者隱性失血量進(jìn)行比較，但結(jié)合其他作者的研究：由于OCM入路經(jīng)臀中肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，術(shù)中不切斷任何肌肉，有效減少軟組織中血管的破壞，一定程度上減少了軟組織慢性滲血，從而可顯著減少隱性失血[8]。

OCM入路在控制失血方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但在手術(shù)指征的選擇上，OCM與其他微創(chuàng)THA入路類(lèi)似，建議應(yīng)用于身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30%的初次THA病例，而不適合肥胖或肌肉特別發(fā)達(dá)的患者。此外，翻修病例、需要廣泛軟組織松解、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或髖臼發(fā)育不良的患者亦需謹(jǐn)慎采用，以規(guī)避?chē)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。OCM入路與常規(guī)前外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，由于是微創(chuàng)入路，處理髖臼時(shí)需使用偏心髖臼銼，股骨柄假體需使用mil柄，以便磨挫髖臼及股骨側(cè)假體安裝，減少術(shù)中出血及降低術(shù)中骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在選擇合適患者的情況下，采用OCM入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可減少顯性失血量，有利于患者術(shù)后康復(fù)及減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1]Hartzband MA.Posterolateral minimal incision for total hipreplacement:technique and early results[J].Orthop Clin North Am,2004,35(2):119-129.

[2]Berger RA,Duwelius PJ.The two-incision minimally invasive total hip arthroplasty:technique and results[J].Orthop Clin North Am,2004,35(2):163-172.

[3]Bohler N,Hipmair G.The minimal invasive surgery anterior approach with supine patient positioning:a stepwise introduction of technique[J].Hip Int,2006,16(4):48-53.

[4]Rttinger H.The MIS anterolateral approach for THA[J].Orthopade,2006,35(7):708,710-715.

[5]韓一生，朱慶生，桑宏勛，等.OCM入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的初步報(bào)告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（10）：1017-1021.

[6]徐志宏，陳東陽(yáng)，史冬泉，等.OCM入路微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓發(fā)生率[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2014，6（2）：183-187.

[7]何志勇，狄正林，章軍輝，等.全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期總失血量的比較研究［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2012，6(5)：728-733.

[8]蔡大偉，徐志宏，陳東陽(yáng)，等.OCM入路微創(chuàng)小切口對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，14(1)：43-44.