溫文星，鄧永上，黎先祥，周卓

（惠州市第三人民醫(yī)院 手足外科，廣東 惠州 516005）

手掌骨折是臨床上常見(jiàn)的一種骨折，約占手部骨折的30%～50%[1]，多見(jiàn)于青壯年，骨折多由直接暴力所致。由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，構(gòu)成腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的骨塊較多，且手需要進(jìn)行的精細(xì)操作較多，精細(xì)功能直接與解剖功能相對(duì)應(yīng)，所以骨折后的恢復(fù)對(duì)手掌功能影響較大。手術(shù)治療掌指骨骨折原則為：良好的骨折復(fù)位，牢固的固定，早期的功能鍛煉，避免手部功能的障礙。臨床上對(duì)掌骨骨干骨折多采用克氏針、螺釘、鋼板或外固定架固定[2]。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定材料技術(shù)的不斷發(fā)展，鎖定鋼板在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。鎖定鋼板最早是在20世紀(jì)80年代中期引入骨折治療中的，其治療初衷是為了避免普通鋼板造成的軟組織剝離過(guò)多或骨膜損傷過(guò)多[3]。但臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[4]，其除了能夠有效避免軟組織損傷過(guò)多外，還可縮短術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)間，促進(jìn)骨折周?chē)P(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；大量文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]，鎖定鋼板內(nèi)固定在四肢骨折、腕踝部骨折中具有肯定的療效。在掌指骨骨干骨折方面，關(guān)于普通鋼板固定與微型鎖定鋼板固定的比較文獻(xiàn)報(bào)道較少，但有研究表明[7]，普通鋼板固定與骨膜接觸面較大，術(shù)后容易出現(xiàn)骨延遲愈合或感染等并發(fā)癥。本研究旨在對(duì)比微型鎖定鋼板與普通鋼板內(nèi)固定在掌指骨骨干骨折中的治療效果，為臨床選擇更合適的內(nèi)固定材料提供科學(xué)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年8月-2016年12月收治的掌指骨骨干骨折患者62例，男43例，女19例；年齡20～57歲，平均（43.0±3.7）歲。其中掌骨骨折46例，指骨骨折16例；斜行骨折17例，橫行骨折35例，粉碎性骨折10例；開(kāi)放性骨折14例，閉合性骨折48。所有患者均經(jīng)X線片確認(rèn)為新鮮骨折；排除合并血管神經(jīng)損傷、慢性消耗性疾病、病理性骨折、合并其他手術(shù)禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各31例，兩組患者在性別、年齡、骨折部位、類(lèi)型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 兩組基線資料比較（n，±s）

表1 兩組基線資料比較（n，±s）

組別 性別 平均年齡 骨折類(lèi)型 骨折部位男 女 (歲) 開(kāi)放性 閉合性 斜行 橫行 粉碎性 掌骨 指骨（遠(yuǎn)/中/近）觀察組(n=31) 22 9 43.1±4.6 8 23 9 15 7 25 1/3/2對(duì)照組(n=31) 21 10 42.8±3.5 6 25 8 20 3 21 2/6/2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，患者取仰臥位，上臂氣囊止血帶止血，根據(jù)骨折部位不同選取手術(shù)切口，掌骨骨折采用經(jīng)手背以骨折端為中心“S”形切口，指骨骨折采用側(cè)方切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，注意保護(hù)血管神經(jīng)肌腱，術(shù)中盡量于一側(cè)切開(kāi)，銳性剝離骨膜，形成完整的骨膜瓣，避免損傷周?chē)窠?jīng)血管肌腱，清除骨折端血凝塊和嵌入的軟組織，開(kāi)放性骨折伴肌腱斷裂者均在清創(chuàng)后Ⅰ期內(nèi)固定，修復(fù)肌腱。根據(jù)骨折部位及類(lèi)型選取大小長(zhǎng)短合適的鋼板行內(nèi)固定，骨干骨折均采用直鋼板，基底部骨折選用L型或T型鋼板，鉆孔置入螺釘后固定（觀察組采用微型鎖定鋼板，對(duì)照組采用普通鋼板）。對(duì)于斜行骨折或螺旋形骨折術(shù)中采用拉力螺釘技術(shù)擰入螺釘，對(duì)于粉碎性骨折術(shù)中可采用可吸收線捆扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、促進(jìn)骨折愈合、鎮(zhèn)痛等治療，麻醉失效后早期開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1周?chē)诨颊唛_(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，直至恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍。除合并肌腱損傷外，均無(wú)需給予石膏外固定，每4周復(fù)查一次X線片觀察骨折愈合情況，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后拆除內(nèi)固定。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴記錄手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間；⑵術(shù)后12周采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)制定的上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)手部功能進(jìn)行評(píng)分：≥80分為優(yōu)，60～79分為良，＜60分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%；⑶隨訪一年，記錄患者術(shù)后出現(xiàn)感染、骨延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定鋼板松動(dòng)等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例/百分比（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間及手功能比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組手部功能評(píng)分優(yōu)良率為93.55%（29/31），對(duì)照組手部功能評(píng)分優(yōu)良率為74.19%（23/31），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.22%（1/31），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.35%（6/31），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較(x±s)

表3 兩組手部功能評(píng)分比較(n，%)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨骼、肌肉、肌腱之間關(guān)系密切，掌指骨骨折后常出現(xiàn)縮短、成角或旋轉(zhuǎn)移位，將會(huì)打破肌腱、肌肉、骨骼間的平衡，同時(shí)改變手指運(yùn)動(dòng)方向，出現(xiàn)手部功能障礙，無(wú)法做出精細(xì)動(dòng)作。所以在掌指骨骨折后需要牢固內(nèi)固定，以便早期活動(dòng)骨折周?chē)P(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，影響手部功能。解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定、早期活動(dòng)關(guān)節(jié)是手部骨折治療的原則[9]。由于掌指骨體積較小，對(duì)于掌指骨骨折的內(nèi)固定器材要求也較高，既要達(dá)到牢固可靠的目的，又要占空間少，對(duì)周?chē)M織破壞小，避免損傷肌腱等手部精細(xì)結(jié)構(gòu)。

以往采用的固定器材多為克氏針、螺釘、加壓鋼板及外固定架。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示[11]，應(yīng)用克氏針交叉固定掌指骨骨折，可以對(duì)抗旋轉(zhuǎn)、縮短、成角移位等，但固定不牢固，早期關(guān)節(jié)功能鍛煉后易出現(xiàn)克氏針彎曲、拔出、斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，造成骨折移位；有研究表明[12]在旋轉(zhuǎn)骨折和近關(guān)節(jié)處的骨折，克氏針固定較為困難，且針刺進(jìn)入關(guān)節(jié)面后易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。記憶合金環(huán)抱器由于所占空間較大，剝離骨膜較多，不適合指骨和掌骨骨干的固定[13]。外固定架固定，術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且外固定針有可能損傷肌腱和血管，針道若護(hù)理不當(dāng)容易出現(xiàn)感染[14]。傳統(tǒng)加壓鋼板相對(duì)比以上三種固定方式的優(yōu)點(diǎn)在于骨折復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢靠、可早期活動(dòng)、有利于功能恢復(fù)，但有報(bào)道顯示[15，16]，由于其與骨折面接觸較多，容易出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的情況，術(shù)中對(duì)周?chē)浗M織損傷較大，術(shù)后手部功能恢復(fù)慢。

隨著內(nèi)固定器材的不斷更新?lián)Q代，微型鎖定鋼板相比于傳統(tǒng)微型加壓鋼板顯示出了良好的優(yōu)越性。微型鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在螺釘擰入后鋼板就變成了一種角度固定裝置，鎖定鋼板可同時(shí)具有鎖定及非鎖定螺孔以供不同螺釘擰入，又稱為結(jié)合鋼板[17]。其相對(duì)于傳統(tǒng)加壓鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于：⑴傳統(tǒng)加壓鋼板主要依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來(lái)完成鋼板對(duì)骨的加壓，其具有壓迫骨膜、影響骨折端血液供應(yīng)的缺點(diǎn)，鎖定鋼板是通過(guò)鎖釘與鋼板形成的角穩(wěn)定性來(lái)獲得絕對(duì)的堅(jiān)強(qiáng)固定，與平行螺釘比較，成角螺釘增加了抗拔除力，具有整體穩(wěn)定性[18]，除非周?chē)葆斎勘话纬龌虬l(fā)生斷裂，單個(gè)螺釘很難被拔出或斷裂；⑵鎖定鋼板與螺釘間的成角穩(wěn)定界面，從生物力學(xué)上允許了鋼板不與骨膜接觸，本質(zhì)上可以視為皮下微型外固定架，有效的保護(hù)了骨膜，減少了骨延遲愈合與不愈合的發(fā)生[19]，更符合生物學(xué)的固定理念。Barr等研究表明[20]，對(duì)于粉碎性掌骨骨折進(jìn)行4個(gè)雙皮質(zhì)鎖定螺釘鋼板固定，并進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試后得出，其強(qiáng)度相當(dāng)于6個(gè)普通加壓鋼板固定強(qiáng)度，縮短了鋼板的長(zhǎng)度，減少了不必要的軟組織剝離和損傷[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后手部功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率方面明顯高于對(duì)照組（分別為93.55%，74.19%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析認(rèn)為可能是微型鎖定鋼板內(nèi)固定后患者早期進(jìn)行手部功能鍛煉，且由于術(shù)中對(duì)軟組織損傷小，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍大，提高了手部功能恢復(fù)的效果。另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（分別為3.22%，19.35%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果[22]。但從并發(fā)癥發(fā)生率方面來(lái)看，兩組患者骨延遲愈合和不愈合發(fā)生率相同，且兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明微型鎖定鋼板雖然能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，但并不能縮短骨折臨床愈合時(shí)間。另外我們?cè)谛g(shù)中仍需注意的是，對(duì)于粉碎性骨折和老年患者，鉆孔置螺釘時(shí)要力求一次性成功，避免骨質(zhì)劈裂和釘?shù)罃U(kuò)大，導(dǎo)致固定不牢固。

綜上所述，微型鎖定鋼板固定術(shù)在掌指骨骨干骨折中療效顯著，患手功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥少，但本研究由于樣本量有限，報(bào)道結(jié)果可能存在一定局限性，我們還需大樣本隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

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