張 祎，宮愛民

(大連大學(xué)新華醫(yī)院 肛腸科，遼寧 大連 116021)

肛瘺治療的首要原則是去除瘺管和與瘺管相關(guān)的上皮化管道，同時還要保護(hù)肛門括約肌功能。傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)對于單純性肛瘺是十分有效的治療方法，90%以上的患者都可以痊愈[1]，但是傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)常常導(dǎo)致肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌甚至恥骨直腸肌的損傷，影響肛門自主限制功能[2]。近些年經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of the inersphincteric fistual tract, LIFT)正在逐步成為肛瘺的治療選擇術(shù)式。LIFT最早于1993年由Matos等提出，當(dāng)時未被廣泛接受。2007年由泰國Rojanasakul等[3]采用治療經(jīng)括約肌肛瘺，并取得了良好療效，3個月隨訪的治愈率為94%，此后該術(shù)式迅速引起關(guān)注。最近一項(xiàng)基于文章報告中數(shù)據(jù)的Meta-分析顯示[1]，基本或者經(jīng)典的LIFT手術(shù)有61%～94%的治愈率，治愈時間為4～8周，術(shù)后很少出現(xiàn)排便失禁的情況。

肛管直腸測壓(anorectal manometry, ARM)是直腸肛門及盆底功能檢測的重要組成和方法。ARM可以準(zhǔn)確地檢測并記錄不同狀態(tài)下直腸、肛管腔內(nèi)的壓力變化，進(jìn)而獲取肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌及恥骨直腸肌的收縮情況、直腸感覺功能、直腸順應(yīng)性、直腸肛門反射及排便協(xié)調(diào)性等方面的信息。目前，ARM已經(jīng)廣泛應(yīng)用于病理狀態(tài)下直腸肛門功能的評價，直腸肛門生理功能研究，疾病診斷、手術(shù)術(shù)式選擇及手術(shù)適應(yīng)證的把握、治療后療效評價等方面，在結(jié)直腸及肛周疾病的研究、診斷和治療中具有重要的意義。本研究旨在通過ARM記錄LIFT手術(shù)患者和傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的測壓結(jié)果，并依據(jù)克利夫蘭肛門失禁評分法對于這兩種術(shù)式對于前位的單純性肛瘺患者術(shù)后肛門功能進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸科2011年6月至2017年6月收治的168例前位單純性肛瘺患者為研究對象。其中男136例，女32例，年齡19～68歲，中位年齡37歲。其中LIFT手術(shù)組84例，男61例，女23例，年齡19～66歲。傳統(tǒng)手術(shù)組84例，男58例，女26例，年齡20～68歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(ASCRS)2016的最新版肛瘺臨床診療指南，選擇病例。(1)反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱；(2)局部檢查視診見肛周前位有一個外口，觸診可捫及一條瘺道自外口向肛管前位內(nèi)口走形，外口表面凹凸不平，有不同程度的肉芽增生和少量膿性分泌物外溢；(3)使用探針或亞甲藍(lán)瘺管染色或肛周MRI、X線瘺道造影、直腸腔內(nèi)超聲等特殊檢查證實(shí)，瘺管無側(cè)道并穿過括約肌間肛瘺，同時肛瘺瘺管位于外括約肌深層以下的經(jīng)括約肌肛瘺，內(nèi)口在前位截石位9點(diǎn)～3點(diǎn)之間。

肛瘺的分型依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的《肛瘺臨床診治指南》中對肛瘺的分型：低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺。所有病例均選取低位單純性肛瘺。

1.3 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：18周歲≤年齡≤70周歲；慢性肛瘺瘺管形成患者(外口和瘺管均為1個)；采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為LIFT手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組，選擇LIFT手術(shù)作為試驗(yàn)組，選擇傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)作為對照組；患者自愿參加此次臨床研究，均簽署知情同意書，能夠配合術(shù)后回訪，此次研究得到了大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺合并局部急性膿腫形成或感染控制差的患者；肛周膿腫切口引流術(shù)術(shù)后時間和自行破潰時間在3個月內(nèi)的患者；患有糖尿病、高血壓、心臟病、各種惡性腫瘤、克羅恩病的患者；患有結(jié)核病、艾滋病等特殊傳染病的患者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦系統(tǒng)疾病的患者；計劃妊娠、妊娠婦女和哺乳期婦女。

1.4 研究方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行肛診、肛周MRI檢查、肛門直腸測壓等檢查，了解瘺管位置、走行以及肛瘺內(nèi)口位置。所有患者術(shù)前進(jìn)行肛門失禁Wexner評分。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，清潔腸道。麻醉采用硬膜外麻醉，體位采用膀胱截石位。

1.5 手術(shù)方法

LIFT手術(shù)組：以亞甲藍(lán)注射液自肛瘺外口注入，明確肛瘺內(nèi)口，如亞甲藍(lán)無法自內(nèi)口流出，則以探針自外口緩慢探入、旋轉(zhuǎn)深入，避免人為形成假道。將探針自內(nèi)口探出后，留作瘺管標(biāo)記。沿內(nèi)外括約肌間溝作一3 cm長弧形切口，銳性切開肛管皮膚，鈍性分離內(nèi)外括約肌間溝，游離、暴露瘺管。充分游離靠近內(nèi)口瘺管，盡量靠近內(nèi)口切斷瘺管，以強(qiáng)生3-0可吸收縫合線縫扎內(nèi)括約肌側(cè)瘺管斷端。切除內(nèi)外括約肌間瘺管，以3-0可吸收縫合線縫扎外括約肌側(cè)瘺管。以刮勺徹底刮除肛瘺外口至外括約肌瘺管內(nèi)的感染肉芽組織，或者隧道式切除外口處瘺管。內(nèi)外括約肌間切口以3-0可吸收縫合線作全層間斷結(jié)節(jié)縫合，充分止血，肛瘺外口以凡士林紗條作開放引流，術(shù)畢。術(shù)后少渣飲食，保持大便通暢，避免大便干燥。預(yù)防性應(yīng)用抗生素3天，術(shù)后每天換藥一次，每天早晚各四黃消炎湯坐浴一次，排便后以溫鹽水清潔局部。

傳統(tǒng)手術(shù)組：以亞甲藍(lán)注射液自肛瘺外口注入，明確肛瘺內(nèi)口，如亞甲藍(lán)無法自內(nèi)口流出，則以探針自外口緩慢探入、旋轉(zhuǎn)深入，避免人為形成假道。將探針自內(nèi)口探出后，留作瘺管標(biāo)記。術(shù)中探查如果瘺管位于外括約肌深層以下，則直接以手術(shù)刀沿瘺管切開，切除肛瘺管壁及慢性肉芽組織，以雙氧水沖洗創(chuàng)面，修剪創(chuàng)緣，充分止血，凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面后紗布加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后少渣飲食，保持大便通暢，避免大便干燥。預(yù)防性應(yīng)用抗生素3天，術(shù)后每天換藥一次，每天早晚各四黃消炎湯坐浴一次，排便后以溫鹽水清潔局部。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者住院時長、治愈率、平均愈合時間、復(fù)發(fā)率、術(shù)后疼痛程度、肛門失禁情況和肛管直腸測壓的變化。肛管直腸測壓使用GAP-24A型24通道消化道動力檢測系統(tǒng)(寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)。

1.7 隨 訪

隨訪6個月，分別在術(shù)后3天，1周、2周、1個月、3個月、6個月進(jìn)行。每次復(fù)查觀察創(chuàng)面愈合情況，詳細(xì)記錄臨床癥狀、體征及不良反應(yīng)，VAS評分，記錄肛管直腸測壓結(jié)果及Wexner評分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LIFT手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組各指標(biāo)比較

兩組在平均創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后3天內(nèi)VAS評分、術(shù)后1個月Wexner評分間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 LIFT手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組各指標(biāo)比較

1)與LIFT手術(shù)組比較，P<0.05

2.2 LIFT手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組治愈率比較

LIFT手術(shù)組治愈80例(95.24%)，無效2例，復(fù)發(fā)2例；傳統(tǒng)手術(shù)組治愈81例(96.43%)，無效1例，復(fù)發(fā)2例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 LIFT手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組肛門直腸測壓比較

LIFT手術(shù)組術(shù)前與術(shù)后肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前與術(shù)后肛管最大收縮壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后3個月肛管最大收縮壓明顯低于LIFT手術(shù)組術(shù)后3個月肛管最大收縮壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 LIFT手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組肛門直腸測壓比較

1)與術(shù)前比較，P<0.05；2)與LIFT手術(shù)組比較，P<0.05

3 討 論

傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)或多或少會損傷肛門括約肌，損傷肛門的限制功能。2014年美國的多中心回顧性研究提示肛瘺切除術(shù)術(shù)后肛門失禁發(fā)生率為28%[4]。2016年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(ASCRS)制定的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》對于LIFT手術(shù)的推薦等級為1B。LIFT手術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺十分有效，同時還可以保留括約肌和肛門的功能，LIFT手術(shù)符合解剖學(xué)特性，封閉了瘺道內(nèi)口，從而恢復(fù)了肛腺的功能，由于手術(shù)設(shè)計的先天優(yōu)勢，肛門括約肌得到了最大限度的保護(hù)，肛門失禁發(fā)生的幾率極低[4]。國內(nèi)對于LIFT手術(shù)的安全性及效果目前還缺乏廣泛的共識。陳紅錦等[5]采用LIFT手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺24例，臨床總治愈率為91.7%，術(shù)后隨訪6～44(中位數(shù)16)個月，克利夫蘭肛門失禁評分結(jié)果顯示，患者均無肛門括約肌限制功能下降。鄭毅等[6]采用改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT-plug)治療慢性肛瘺患者119例，愈合率為96.5%；采用LIFT手術(shù)治療慢性肛瘺患者120例，愈合率為83.7%。趙丹丹等[7]采用LIFT-plug術(shù)式治療經(jīng)括約肌間肛瘺58例，治愈率98.28%，明顯高于傳統(tǒng)切開掛線手術(shù)組患者83.33%的治愈率。王志剛等[8]采用LIFT術(shù)式治療低位肛瘺患者21列，治愈率為90.5%。

本研究為控制手術(shù)質(zhì)量，所有手術(shù)均為同一組醫(yī)生完成，病例選擇均為前位單純肛瘺。結(jié)合我院特有的術(shù)后中藥湯劑坐浴，LIFT手術(shù)組的平均創(chuàng)面愈合時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組，同時也短于國外發(fā)表文獻(xiàn)中的愈合時間。術(shù)后疼痛明顯比傳統(tǒng)手術(shù)組減輕，術(shù)后1個月肛門失禁率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組。LIFT手術(shù)組患者84例，治愈80例，無效2例，復(fù)發(fā)2例，LIFT手術(shù)組的治愈率為95.24%，與國內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)結(jié)果接近。LIFT手術(shù)組中無效2例，復(fù)發(fā)2例，隨訪中復(fù)查發(fā)現(xiàn)該4例患者內(nèi)口與瘺管相通，分析原因可能包括以下幾點(diǎn)：(1)括約肌瘺管結(jié)扎不徹底，從而導(dǎo)致感染源自內(nèi)口持續(xù)進(jìn)入括約肌間[9]。由于手術(shù)縮短了內(nèi)口與括約肌間間隙的距離，使得來自內(nèi)口的感染可能突破瘺管結(jié)扎口而導(dǎo)致感染蔓延至括約肌間隙，造成手術(shù)無效或再次復(fù)發(fā)；(2)內(nèi)口較大或內(nèi)口周圍組織有進(jìn)行性的蔓延感染，導(dǎo)致復(fù)發(fā)；(3)術(shù)中操作未能保持瘺管完整性，瘺管黏膜遺漏可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。但是相對于傳統(tǒng)術(shù)式，即使肛瘺復(fù)發(fā)，由于內(nèi)口與括約肌間隙的距離被縮短，復(fù)發(fā)肛瘺多為低位肛瘺[5]。本研究中4例患者在確定無效或復(fù)發(fā)后立即在局麻下行肛瘺切開術(shù)，在內(nèi)口被徹底破壞之后術(shù)后配合中藥外敷換藥，術(shù)后7～10天4例患者切口全部愈合。隨訪結(jié)果顯示，4例患者均未出現(xiàn)肛門限制功能下降。因此我們認(rèn)為，對于內(nèi)口、瘺管確切，且明確復(fù)發(fā)肛瘺為低位肛瘺的患者應(yīng)該早期切開，徹底破壞內(nèi)口。切開后配合每日換藥能夠迅速控制感染并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

研究中所有患者均為前位單純肛瘺，因肛門前位肌肉較薄，前位肛瘺的傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)或切除術(shù)術(shù)后更易出現(xiàn)肛門限制功能下降。研究結(jié)果表明LIFT手術(shù)組患者術(shù)前和術(shù)后3個月肛管最大收縮壓基本無明顯差異；傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)前與術(shù)后3個月肛管最大收縮壓差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)研究結(jié)果分析，傳統(tǒng)手術(shù)患者由于將部分肛門括約肌切斷，導(dǎo)致術(shù)后肛管最大收縮壓降低，雖然短期內(nèi)不至于嚴(yán)重影響肛門功能，但是對于患者肛門功能的長期影響，尤其是老年以后的影響并無相關(guān)統(tǒng)計。分析研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)肛門直腸測壓對于肛門功能的測定十分直觀客觀，可以準(zhǔn)確反映患者術(shù)前、術(shù)后肛門功能的變化，但是受限于設(shè)備引進(jìn)時間和檢查費(fèi)用等原因，目前術(shù)后復(fù)查肛門直腸測壓時間最長的患者未超過5年。

經(jīng)括約肌肛瘺結(jié)扎術(shù)治療前位肛瘺是安全有效的，LIFT手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，無明顯疼痛，無肛門失禁發(fā)生。LIFT手術(shù)在切除瘺管，阻斷感染源的同時最大限度的保留了肛門括約肌和肛門功能，與其他肛瘺手術(shù)方法相比，肛門失禁的發(fā)生率幾乎為零[10]，是一種治療慢性單純肛瘺更加理想的方法。但是我們也發(fā)現(xiàn)LIFT手術(shù)在設(shè)計上存在缺陷，手術(shù)對于內(nèi)口并未徹底破壞，一旦括約肌瘺管結(jié)扎不徹底就可能出現(xiàn)感染突破、蔓延至括約肌間隙，進(jìn)而形成低位肛瘺。即便如此，LIFT手術(shù)最大限度的保護(hù)了肛門限制功能，即使形成肛瘺也不影響繼續(xù)治療。目前國內(nèi)的研究多為單中心的小樣本研究，無法充分、完全的論證LIFT手術(shù)的優(yōu)劣，需要大樣本、多中心、隨機(jī)對照的研究以形成具有臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論。

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