劉愛華，尹 芳，田利川，王月新

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是一種常見的老年胸外科手術(shù)全身麻醉后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。POCD的主要臨床表現(xiàn)為焦慮、人格錯(cuò)亂、認(rèn)知功能和記憶功能受損，患者喪失自理能力，給患者及家屬帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)[2-3]。隨著我國社會(huì)老齡化的加重，患病后接受手術(shù)治療的老年人不斷增多，POCD的發(fā)生率也隨之增加，其發(fā)生率為44%～61%[4]。曾有研究認(rèn)為，麻醉方式對(duì)老年患者POCD的發(fā)生有一定程度的影響[5]。因此，本文研究了丙泊酚和七氟烷麻醉對(duì)老年胸外科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響，旨在為臨床降低POCD發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2016年12月在我院行胸外科手術(shù)的120例老年患者作為研究對(duì)象，其中男63例，女57例；年齡66～87(72.8±4.6)歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥66歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者精神意識(shí)正常；麻醉前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)量表(MMES)評(píng)分>23分；患者知情同意并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)異常者；有心理疾病史；合并其他臟器疾病者；自動(dòng)退出本研究者。根據(jù)患者麻醉方式不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方式 兩組入室后開放靜脈通道輸注乳酸鈉林格注射液(10 ml/kg)及羥乙基淀粉液(6%)，同時(shí)檢測(cè)心率、血壓及血氧飽和度。觀察組靜脈注射芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，靜脈滴注丙泊酚2 mg/kg；對(duì)照組靜脈注射芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，吸入1%～4%七氟烷。根據(jù)心率、血壓和手術(shù)進(jìn)展情況調(diào)節(jié)丙泊酚靜脈滴注速度及七氟烷吸入濃度，術(shù)中給予維庫溴銨、芬太尼維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min停用維庫溴銨，縫合皮膚時(shí)停用丙泊酚或七氟烷，手術(shù)結(jié)束后兩組均注射新斯的明0.02 mg/kg拮抗殘余肌肉松弛劑。

1.3觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能評(píng)定：采用MMES對(duì)患者術(shù)前1 h以及術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h和48 h進(jìn)行評(píng)分，將術(shù)前評(píng)分與術(shù)后評(píng)分進(jìn)行比較，若術(shù)后評(píng)分低于術(shù)前2分以上則判斷患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙[6]。②血清S100β水平：兩組術(shù)前1 h以及術(shù)后1 h、6 h、24 h、48 h和72 h分別取靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清S100β水平。③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。④不良反應(yīng)：觀察兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組行胸外科手術(shù)老年患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組給予靜脈滴注丙泊酚麻醉，對(duì)照組給予吸入七氟烷麻醉

2.2MMSE評(píng)分比較 術(shù)前1 h以及術(shù)后12 h、24 h和48 h，兩組MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 h、3 h和6 h，兩組MMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前1 h，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組行胸外科手術(shù)老年患者不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較分)

注：觀察組給予靜脈滴注丙泊酚麻醉，對(duì)照組給予吸入七氟烷麻醉；MMES為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)量表；與術(shù)前1 h比較，aP<0.05

2.3血清S100β水平比較 術(shù)前1 h，兩組血清S100β水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 h、6 h、12h、48 h和72 h，兩組血清S100β水平均明顯高于術(shù)前1 h，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組行胸外科手術(shù)老年患者不同時(shí)間血清S100β水平比較

注：觀察組給予靜脈滴注丙泊酚麻醉，對(duì)照組給予吸入七氟烷麻醉；與術(shù)前1 h比較，aP<0.05

2.4不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)嘔吐3例、眩暈5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%；對(duì)照組嘔吐10例、眩暈7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.33%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

隨著我國社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，老年人患病率也隨之提高，而手術(shù)是治療老年人胸外科疾病的主要方式。然而，胸外科手術(shù)全身麻醉易并發(fā)POCD，在老年人群中發(fā)生率較高[7]。長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的認(rèn)知功能障礙能使患者喪失生活自理能力，對(duì)患者及家庭的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[8]。目前，臨床上對(duì)于影響POCD發(fā)生的因素尚未明確，有許多研究顯示，麻醉方式是影響POCD發(fā)生的原因，可能通過引起多巴胺、兒茶酚胺變化從而引發(fā)認(rèn)知功能障礙[9-12]。因此，本文研究了丙泊酚和七氟烷麻醉對(duì)老年胸外科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

丙泊酚和七氟烷是臨床上常用的兩種麻醉藥物，均具有起效快、麻醉效果好、恢復(fù)快、對(duì)人體生理功能損傷較小的優(yōu)點(diǎn)。有研究報(bào)道顯示，丙泊酚通過激活γ-氨酪酸A受體功能實(shí)現(xiàn)全身麻醉，七氟烷則通過抑制N-甲基-D天冬氨酸受體實(shí)現(xiàn)全身麻醉[13]；雖然丙泊酚和七氟烷作用機(jī)制不同，但均會(huì)抑制中樞膽堿能系統(tǒng)功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)遺忘等認(rèn)知能力受損的癥狀[2]。

本研究通過MMSE評(píng)分來判斷患者是否出現(xiàn)POCD，MMSE作為最佳認(rèn)知功能缺損篩選工具，主要內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語言能力[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 h、3 h、6 h，觀察組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組MMSE評(píng)分均較術(shù)前1 h降低，且術(shù)后12 h開始恢復(fù)到原來的認(rèn)知水平。表明老年手術(shù)患者選擇丙泊酚麻醉對(duì)其認(rèn)知功能的影響較小，且POCD發(fā)生率低。其原因是丙泊酚代謝速度優(yōu)于七氟烷，對(duì)于體重指數(shù)較高的老年人群來說，丙泊酚停留在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的時(shí)間較短，減弱了藥物對(duì)機(jī)體生理功能的影響，從而降低了POCD的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組。這與丙泊酚藥物誘導(dǎo)迅速，作用時(shí)間短，蘇醒快等優(yōu)勢(shì)有關(guān)[16]。而七氟烷在停藥時(shí)為維持腦電雙頻指數(shù)吸入濃度較高，可能是導(dǎo)致呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管時(shí)間長(zhǎng)于丙泊酚的原因。另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。說明應(yīng)用丙泊酚麻醉的安全性較高。

S100β是一種鈣結(jié)合蛋白，在血清中的水平與患者記憶力、注意力密切相關(guān)，可通過檢測(cè)S100β水平是否升高來判斷認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[17-18]，S100β水平過高可能造成神經(jīng)細(xì)胞變性及誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞凋亡、壞死，從而引起認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[19-21]。本研究中，兩組術(shù)后各時(shí)間段血清S100β水平均明顯高于術(shù)前1 h，觀察組低于對(duì)照組。提示相對(duì)于七氟烷而言，丙泊酚麻醉引起的血清S100β水平升高幅度較小，故臨床使用丙泊酸麻醉可降低POCD的發(fā)生率。

綜上所述，丙泊酚和七氟烷均對(duì)胸外科手術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能存在一定影響。但丙泊酚恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間較快，認(rèn)知功能損傷較小，血清S100β水平升高程度低。臨床應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇麻醉方式，從而降低POCD的發(fā)生率。

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