趙 婷，肖春龍

老年人易發(fā)生髖骨骨折，目前臨床上仍以手術治療為主，而術后疼痛是患者最主要的臨床感受，且易出現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥[1-2]。隨著我國人口老齡化的加重，老年人髖骨骨折發(fā)生率逐年升高，而髖關節(jié)損傷所導致的疼痛及創(chuàng)傷，可引起全身過度應激反應，從而對機體造成嚴重的損傷[3-4]。故如何既能達到此類患者的療效要求，又可以減輕應激反應和疼痛變得尤為重要。有學者研究指出，超前鎮(zhèn)痛可預先對患者出現(xiàn)的傷害性刺激進行干預，從而緩解患者術后疼痛以及因疼痛而產(chǎn)生的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應激反應[5-6]。目前，臨床上主張采用帕瑞昔布鈉進行超前鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛、抗炎的效果較好，但國內(nèi)相關文獻報道甚少[7]。故本研究分析帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對老年髖骨骨折患者術后應激反應、鎮(zhèn)痛和譫妄的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2016年8月我院收治的老年髖骨骨折手術患者78例為研究對象。①納入標準：均符合相關診斷標準及手術指征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級[8]；年齡>60歲；患者無心、肝、腎等功能障礙疾??；本研究向有關部門申請，并成功審核同意。②排除標準：使用過其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者；有相關藥物過敏史及不良反應(惡心、嘔吐及呼吸抑制等)；伴全身嚴重感染性疾病；術前高血壓未控制；有癲癇史或酗酒及藥物濫用史；有凝血功能障礙或其他血液疾??；病例資料不完整者。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同將患者分為觀察組和對照組，每組39例。對照組男24例，女15例；年齡(71.38±6.47)歲；身高(164.89±6.97)cm；體重(63.58±7.76)kg。觀察組男23例，女16例；年齡(71.42±6.53)歲；身高(165.78±7.26)cm；體重(63.63±7.82)kg。兩組的性別、年齡、身高及體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2治療方法 兩組術前均進行常規(guī)治療，且意識清醒。檢測兩組生命體征，均采取腰硬聯(lián)合麻醉方法進行髖部手術，術中循環(huán)平穩(wěn)，血壓、心率變化不超過術前的20%。術后實行心電監(jiān)護，予以抗感染、抗凝等對癥治療，引導患者進行功能鍛煉，關注病情變化。對照組應用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療，待患者術后疼痛難忍時給予鹽酸哌替啶注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H42022074)50～100 mg，肌注1次。觀察組在術前麻醉開始時給予帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準字：J20080045)40 mg緩慢靜注超前鎮(zhèn)痛，兩組術后疼痛難忍時均可采用復方對乙酰氨基酚片Ⅱ(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20013003)口服止痛，且不使用鎮(zhèn)痛泵及其他鎮(zhèn)靜止痛藥。

1.3觀察指標 分別記錄兩組術后6 h、12 h、18 h、24 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)情況，其中0分表示無疼痛、1～3分表示輕微疼痛、4～6分表示疼痛加重且影響患者的睡眠、7～10分表示疼痛劇烈超過患者承受的范圍。利用譫妄評定量表(CAM)診斷患者的譫妄發(fā)生情況[9]：①急性起病，病情波動；②注意力不集中或不注意；③思維無序；④意識水平改變。如果患者存在①、②、③或④中的任意1條，即可診斷譫妄，記錄術后1周內(nèi)的譫妄發(fā)生情況，并觀察其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。分別于術前、術后12 h、18 h、24 h采集患者靜脈血3～5 ml，3000 r/min離心5 min，離心半徑5 cm，編號保存待檢；應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ, AT Ⅱ)和皮質(zhì)醇，采用HBS-1096A全自動酶標儀對各時間點的血漿樣品進行檢測，操作按照試劑盒說明書進行，由專業(yè)的醫(yī)務人員進行操作。

2 結(jié)果

2.1VAS評分比較 術后6 h、12 h、18 h、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.01)。兩組術后不同時間點的VAS評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組老年髖骨骨折手術患者術后不同時間點VAS評分比較分)

注：對照組給予鹽酸派替定注射液鎮(zhèn)痛，觀察組給予帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛治療；VAS為疼痛視覺模擬評分；與對照組比較，bP<0.01

2.2AT Ⅱ和皮質(zhì)醇水平變化情況 術前，兩組AT Ⅱ和皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后12 h、18 h、24 h，觀察組AT Ⅱ和皮質(zhì)醇水平明顯低于對照組(P<0.05)。兩組不同時間點AT Ⅱ和皮質(zhì)醇水平比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3術后譫妄及不良反應發(fā)生情況 術后1周內(nèi)，觀察組發(fā)生譫妄7例(17.95%)，對照組發(fā)生譫妄19例(48.72%)；觀察組譫妄的發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=8.308，P=0.004)。兩組均未出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應。

表2 兩組老年髖骨骨折手術患者不同時間點AT Ⅱ和皮質(zhì)醇水平變化情況

注：對照組給予鹽酸派替定注射鎮(zhèn)痛，觀察組給予帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛治療；AT Ⅱ為血管緊張素Ⅱ；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

老年人髖骨骨折術后，疼痛較為明顯，如術后不予鎮(zhèn)痛治療或療效不佳易出現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥，該并發(fā)癥屬于注意力和認知功能的急性可逆障礙[10-13]。臨床上多主張采取常規(guī)止痛藥鹽酸哌替啶進行鎮(zhèn)痛治療，其抗膽堿作用顯著，但易引發(fā)譫妄癥狀[14-17]。有學者研究顯示，超前鎮(zhèn)痛可阻止中樞神經(jīng)的刺激傳遞，降低因疼痛引發(fā)的應激和炎性反應[18-21]。另外，手術創(chuàng)傷也可引起明顯的應激反應，而劇烈的應激反應可導致機體代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的嚴重紊亂，誘發(fā)譫妄[22-24]。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑伐地昔布的非活性前體，經(jīng)靜脈注射后，可發(fā)揮水溶性好的優(yōu)勢，能迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎的功效[25]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛能降低老年髖關節(jié)置換術后外周靜脈血中炎性細胞因子和應激激素水平[26]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組AT Ⅱ和皮質(zhì)醇水平比較無明顯差異；術后12 h、18 h、24 h，觀察組AT Ⅱ和皮質(zhì)醇水平明顯低于對照組，同上述研究觀點一致。預先給藥屬于最有效的術后疼痛治療，而超前鎮(zhèn)痛可減輕手術過程中中樞神經(jīng)的致敏作用，可達到緩解術后疼痛、延長鎮(zhèn)痛時間和減少止痛藥用量的目的。

目前，超前鎮(zhèn)痛屬于臨床上術后鎮(zhèn)痛發(fā)展的新趨勢，隨著科學技術的不斷進步，帕瑞昔布鈉的應用已不僅限于術后疼痛的治療，還可配合超前鎮(zhèn)痛降低術后疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性[27]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉用于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術患者的超前鎮(zhèn)痛，患者術后4 h、12 h、48 h時傷口疼痛評分和術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[28]。結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后6 h、12 h、18 h、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組；予以帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的患者術后1周內(nèi)譫妄的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療患者。證實帕瑞昔布鈉能顯著減輕老年髖骨骨折手術患者的疼痛程度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，且促進機體生理功能的恢復。而傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，不良反應較多且術后鎮(zhèn)痛模式十分被動，最易引起老年人譫妄的發(fā)生。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛，可緩解老年髖骨骨折患者術后應激反應，提高術后鎮(zhèn)痛效果，降低術后譫妄的發(fā)生率。

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