孫 杰，李愛莉，袁 陽

近年來，梅毒發(fā)病率有上升趨勢(shì)，已在性傳播疾病中居首位。我國已經(jīng)步入神經(jīng)梅毒的高峰期，而神經(jīng)梅毒極易誤診和誤治，若不及時(shí)診治，則可能帶來嚴(yán)重后果。目前芐星青霉素仍是治療梅毒的首選藥物，盡管芐星青霉素治療對(duì)防止發(fā)生神經(jīng)梅毒的發(fā)生有著重要意義，但在筆者其后的隨訪中發(fā)現(xiàn)仍有部分無臨床癥狀患者存在著血清復(fù)發(fā)、血清滴度不降或下降遲緩的現(xiàn)象。因此，有必要對(duì)芐星青霉素治療后無癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)病情況進(jìn)行了解，以便判斷是否對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)梅毒治療，從而減少顯性神經(jīng)梅毒的發(fā)生。本文通過對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的芐星青霉素驅(qū)梅治療后血清復(fù)發(fā)和固定者行腦脊液（CSF）檢測，以觀察經(jīng)芐星青霉素驅(qū)梅治療后無癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)病情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

患者系2013年5月—2016年12月我院性病科病房收治確診為梅毒感染患者共520例次，其中多數(shù)為既往我院門診治療隨訪患者，部分為外院驅(qū)梅治療后自行轉(zhuǎn)入我院隨訪以及外院疑為神經(jīng)梅毒轉(zhuǎn)入診斷治療者。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

首次確診梅毒后已經(jīng)接受全程足量芐星青霉素治療，無梅毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）和非特異性梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）均呈陽性。排除以下任意一種情況：①并發(fā)艾滋病感染者；②并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及慢性腎炎者；③并發(fā)瘧疾、斑疹傷寒及病毒性肝炎等感染性疾病者；④并發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病者；⑤梅毒再次感染者。符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)患者共490例。

1.3 觀察指標(biāo)

血清復(fù)發(fā)：芐星青霉素驅(qū)梅治療后RPR滴度升高2倍以上。血清滴度不降：芐星青霉素驅(qū)梅治療后1年以上RPR滴度≥1:8。血清固定：芐星青霉素驅(qū)梅治療后2年以上RPR滴度≥1:2。

1.4 方法

對(duì)所有入選患者分別行血清RPR、TPPA試驗(yàn)和腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）。試劑選用安圖生物、美國BD公司生產(chǎn)，所有CSF樣本均在本院性病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，所有實(shí)驗(yàn)均嚴(yán)格按照試劑廠家提供的說明書步驟操作。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

無癥狀神經(jīng)梅毒的診斷根據(jù)入組患者的患病時(shí)間、癥狀體征、血清學(xué)及CSF檢測進(jìn)行全面系統(tǒng)分析：①無神經(jīng)梅毒的臨床癥狀及體征；②血清學(xué)實(shí)驗(yàn)TPPA及RPR持續(xù)陽性；③CSF的VDRL試驗(yàn)及TPPA試驗(yàn)陽性，并除外其他疾病所致的CSF蛋白（＞500 mg/L）和白細(xì)胞異常（＞10×106/L）。

2 結(jié)果

納入患者共490例，確診為無癥狀神經(jīng)梅毒46例，其中男28例，女18例，年齡23～71歲；首次治療時(shí)診斷早期梅毒8例，晚期梅毒38例（已知病史＞2年或病史不清均納入此診斷，未曾正規(guī)驅(qū)梅治療及CSF檢查）。因治療后血清復(fù)發(fā)收入院行CSF檢查17例（2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清異常13例，2年以上發(fā)現(xiàn)血清異常4例）（表1）；因治療后血清滴度不降或固定收入院行CSF檢查29例（2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清異常22例，2年以上發(fā)現(xiàn)血清異常7例）（表2）。

表1 17例患者血清復(fù)發(fā)與腦脊液檢查結(jié)果

3 討論

梅毒螺旋體(TP)可在感染人體早期侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為CSF中白細(xì)胞增多、蛋白濃度升高、CSF-VDRL呈陽性反應(yīng)，以及聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測出TP等，導(dǎo)致暫時(shí)性CSF異常[1]。但是只有一部分CSF受侵的患者發(fā)展為持續(xù)性的CSF異常(即無癥狀神經(jīng)梅毒)，其中部分患者進(jìn)一步發(fā)展為早期有癥狀神經(jīng)梅毒(如腦脊膜梅毒、腦脊膜血管梅毒等)，甚至晚期神經(jīng)梅毒(腦實(shí)質(zhì)損害梅毒，如脊髓癆、麻痹性癡呆等)。一般認(rèn)為未治療梅毒及未充分治療的隱性梅毒是神經(jīng)梅毒的高危人群。在本研究中共確診無癥狀神經(jīng)梅毒46例，占入選患者的9.38%（46/490）。其中血清復(fù)發(fā)行CSF檢查確診的為17例，占37.0%(17/46)；血清滴度不降或固定收入院行CSF檢查確診的為29例，占63.0%(29/46)。盡管目前芐星青霉素仍是治療梅毒的首選藥物，而且對(duì)防止梅毒人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)生有著重要意義，但神經(jīng)梅毒治療需要在CSF中有足夠的殺滅螺旋體的抗菌藥物的濃度及時(shí)間，而芐星青霉素達(dá)不到CSF中的濃度[2]。筆者臨床觀察的490例梅毒患者盡管已經(jīng)全程足量芐星青霉素治療甚至重復(fù)治療，仍有46例患者有CSF異常且無任何臨床癥狀。這就提示臨床醫(yī)生在梅毒的治療隨訪中，如治療有效，也應(yīng)按時(shí)隨訪，尤其對(duì)患者強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性，引起患者的足夠重視，避免遺漏血清復(fù)發(fā)延誤病情[4]。此外，在筆者所觀察的患者中大約1/3患者經(jīng)足量芐星青霉素治療會(huì)出現(xiàn)血清復(fù)發(fā)，而大約2/3的患者為血清滴度不降或固定。因此，在梅毒的治療隨訪中對(duì)RPR滴度較低的患者，在考慮血清學(xué)固定時(shí)，也應(yīng)行CSF檢查排除神經(jīng)梅毒。一項(xiàng)研究報(bào)告指出，CSF異常持續(xù)＞5年，若不進(jìn)行治療則發(fā)展為神經(jīng)梅毒的概率高達(dá)87%[3]。因此，對(duì)出現(xiàn)血清復(fù)發(fā)、血清滴度不降或固定,應(yīng)盡早行CSF檢查并給予相關(guān)治療，以減少顯性神經(jīng)梅毒的發(fā)生。而對(duì)拒絕CSF檢測的患者亦可行試驗(yàn)性神經(jīng)梅毒治療，并正規(guī)隨訪。

表2 29例患者血清滴度不降或固定其腦脊液檢查結(jié)果

[1] Lukehart SA, Hook EW 3rd, Baker-Zander SA, et a1. Invasion ofthe central nervous system by Treponema pallidum: implicationsfor diagnosis and treatment [J]. Ann Intem Med, 1988, 109(11):855-862.

[2] 賈亞利, 劉玨, 蔡鶯蓮, 等. 梅毒治療的系統(tǒng)回顧及進(jìn)展 [J]. 中國性科學(xué), 2016, 25(6):93-95.

[3] 劉全忠, 王千秋. 性傳播疾病 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011:15.

[4] 魏春波, 倫文輝, 萬鋼, 等. 有癥狀與無癥狀神經(jīng)梅毒患者臨床及實(shí)驗(yàn)室特征的比較[J/CD]. 中華實(shí)驗(yàn)和感染病雜志,電子版, 2013,7(3):391-394.