王 月，魏愛(ài)華，劉文斌，楊秀敏

臨床資料

患者，男，15歲。因陰囊腫大5年、出現(xiàn)贅生物1年，于2016年12月就診。患者5年前陰囊漸增大，無(wú)自覺(jué)癥狀。曾先后就診于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，未予明確診治；近1年，陰囊表面出現(xiàn)數(shù)個(gè)粟粒大小淡紅色贅生物，贅生物漸增大增多。既往史：患者出生時(shí)即出現(xiàn)雙手、足20指（趾）甲板肥厚，呈黃色；5年前因包皮過(guò)長(zhǎng)，行包皮環(huán)切術(shù)，已愈。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：陰囊彌漫性腫脹增大，直徑約13 cm，質(zhì)中、無(wú)壓痛，表面可見(jiàn)少量清亮液體滲出，陰囊皮膚可見(jiàn)大量簇集或孤立分布的綠豆大小淡紅色球形贅生物，贅生物質(zhì)軟、無(wú)壓痛（圖1a）；20指（趾）甲板均呈灰黃色，肥厚，向下彎曲，甲半月消失（圖1b）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、生化常規(guī)正常，紅細(xì)胞沉降率、肝功能、腎功能、心電圖等均未見(jiàn)異常。指（趾）甲板屑真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性。陰囊表面贅生物組織病理示：表皮增厚，假上皮瘤樣增生，真皮內(nèi)大量增生的毛細(xì)血管和淋巴管，淋巴管管徑擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞完整（圖2）。臨床診斷：黃甲綜合征。由于患者久居外地且面臨中考，目前尚無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋等呼吸系統(tǒng)癥狀，因此拒絕完善胸部X線檢查、肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描等檢查及后續(xù)治療。4個(gè)月后電話隨訪，患者家屬訴經(jīng)中醫(yī)推拿按摩陰囊及針灸疏通經(jīng)絡(luò)穴位治療2個(gè)月后，陰囊體積較前明顯減小約40%，陰囊表面贅生物完全消退；后失訪。

圖1 黃甲綜合征患者臨床表現(xiàn)

討論

黃甲綜合征（yellow nail syndrome，YNS）是一種極為罕見(jiàn)的疾病，由Sammon和White于1964年首先報(bào)道[1]。該病可發(fā)病于任何年齡，以中年人為主，兒童發(fā)病罕見(jiàn)[2,3]。黃甲綜合征的病因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與淋巴系統(tǒng)發(fā)育不全有關(guān)[1]。其臨床三大特征為黃色指（趾）甲、淋巴水腫及呼吸道疾病。其中黃甲是該病的特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為指（趾）甲肥厚，彎曲度大，呈黃色或黃黑色，生長(zhǎng)緩慢（每周生長(zhǎng)＜0.2 mm），甲半月消失。淋巴水腫多見(jiàn)于踝部和面部，亦可見(jiàn)于小腿。呼吸道疾病包括滲出性胸膜炎、胸腔積液、肺炎、支氣管炎等。這3種表現(xiàn)出現(xiàn)的時(shí)間往往不等，通常有兩個(gè)表現(xiàn)即可確診[3]。

本例患者為15歲青少年，發(fā)病時(shí)間較早，自幼即有20指（趾）甲板的改變。甲板顏色、質(zhì)地改變與甲真菌病相似，但真菌涂片及培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，從而可與甲癬鑒別。同時(shí)，單獨(dú)甲的改變也易與先天性厚甲癥（pachyonychia congenita）相混淆，但先天性厚甲癥甲板遠(yuǎn)端損害重，通常甲半月存在，且先天性厚甲癥為常染色體顯性遺傳疾病，多并發(fā)掌跖角化、多汗、毛周角化等表現(xiàn)。經(jīng)全面查體，本例患者無(wú)上述先天性厚甲癥并發(fā)癥表現(xiàn)，暫排除先天性厚甲癥，可行基因篩查進(jìn)一步明確。除黃甲外，患者陰囊腫脹病史5年，組織病理提示淋巴水腫，雖然國(guó)內(nèi)外尚無(wú)以陰囊腫大為淋巴水腫的先例，但有淋巴水腫見(jiàn)于腹部及睪丸的個(gè)案報(bào)道[4,5]。患者有包皮環(huán)切手術(shù)史，手術(shù)可能是淋巴水腫的誘發(fā)因素：術(shù)中因包皮內(nèi)板保留過(guò)多，切口與白膜間發(fā)生纖維性粘連，引起遠(yuǎn)側(cè)包皮內(nèi)板淋巴循環(huán)障礙。但這種原因所導(dǎo)致的淋巴阻塞常表現(xiàn)為遠(yuǎn)側(cè)陰莖水腫，且多于術(shù)后1個(gè)月左右自行消退。而黃甲綜合征所致的淋巴水腫因與淋巴管發(fā)育不全、缺如或閉塞引起體液循環(huán)障礙有關(guān)，故常表現(xiàn)為局部彌漫性腫脹，無(wú)法自行消退。本例患者經(jīng)中醫(yī)推拿按摩及針灸治療2個(gè)月后，腫脹的陰囊體積較前明顯縮小，陰囊表面贅生物基本消退，腫脹雖然緩解，但仍持續(xù)存在。筆者分析中醫(yī)治療有效可能與促進(jìn)淋巴回流、改善局部循環(huán)、減輕水腫有關(guān)，但這種療效是否為暫時(shí)性還需遠(yuǎn)期隨訪觀察，其更確切的機(jī)制仍需進(jìn)一步探索?；颊邿o(wú)肺部不適癥狀，缺少呼吸道疾病的診斷依據(jù)，但已有黃甲及淋巴水腫兩大特征表現(xiàn)，黃甲綜合征診斷成立。黃甲綜合征目前尚無(wú)有效治療藥物，以對(duì)癥治療為主，治療上可采用糖皮質(zhì)激素、維生素E、鋅劑、伊曲康唑等。其中口服大劑量維生素E（1200 IU/d）的方法比較肯定[6]。脂褐素可能是導(dǎo)致指甲變黃的原因，其由無(wú)色的脂質(zhì)前體產(chǎn)生，在組織中經(jīng)氧化轉(zhuǎn)化成不同程度的黃色色素。Norton等[7]認(rèn)為維生素E具有抗氧化作用，在體內(nèi)可保護(hù)細(xì)胞膜免受氧自由基介導(dǎo)的氧化損傷，從而可能阻止脂褐素的產(chǎn)生，改善黃甲表現(xiàn)。

圖2 黃甲綜合征患者陰囊贅生物組織病理（HE染色）

[1] Samman PD, White WF. The yellow nail syndrome [J]. Br J Dermatol,1964, 76:153-157.

[2] Cecchini M, Doumit J, Kanigsberg N. Atypical presentation of congenital yellow nail syndrome in a 2-year-old female [J]. J Cutan Med Surg, 2013, 17(1):66-68.

[3] Bourcier T, Baudrimont M, Borderie V, et al. Conjunctival changes associated with yellow nail syndrome [J]. Br J Ophthalmol, 2002,86(8):930.

[4] Papaiordanou F, Epstein MG, Miyaoka MY, et al. Unusual manifestation of the yellow nail syndrome-case report [J]. An Bras Dermatol, 2014, 89(3):490-492.

[5] 沈凌. 黃甲綜合征一例 [J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2007, 24(7):452-452.

[6] Piraccini BM, Urciuoli B, Starace M, et al. Yellow nail syndrome:clinical experience in a series of 21 patients [J]. J Dtsch Dermatol Ges, 2014, 12(2):131-137.

[7] Norton L. Further observations on the yellow nail syndrome with therapeutic effects of oral alpha-tocopherol [J]. Cutis, 1985,36(6):457-462.