汪華陽，李福秋

臨床資料

患者，男，30歲，未婚。全身多發(fā)大小不等的深在性潰瘍3個月，于2017年5月就診。3個月前，患者全身多處出現(xiàn)紅色、黃豆大小丘疹，于當?shù)蒯t(yī)院予抗敏治療無好轉(zhuǎn)，丘疹漸增多，并相繼出現(xiàn)多發(fā)性潰瘍。既往體健，否認糖尿病、高血壓病等慢性病史，否認家族遺傳病史。發(fā)病前曾有低熱、肌肉酸痛癥狀；4個月前有1次非婚異性接觸史，性伴健康狀況不詳，否認同性性接觸史及吸毒史。體格檢查：全身多處淺表淋巴結(jié)觸及增大，無壓痛。皮膚科情況：面頸部、軀干及四肢可見多發(fā)的、大小不等的、邊緣隆起的類圓形深在性潰瘍，邊緣無浸潤，潰瘍基底見紅色糜爛面，部分可見膿性滲出，部分表面可見黑色蠣殼樣結(jié)痂，痂皮較厚，觸之較硬（圖1）。初步診斷：①壞疽性膿皮?。竣诿范?？實驗室檢查：白細胞總數(shù) 10.1×109/L[正常值（4～10）×109/L]，中性粒細胞百分比 89.1%（50%～70%），淋巴細胞百分比 6.4%（17%～50%），紅細胞計數(shù) 4.11×1012/L[（4.0～5.5）×1012/L]，血紅蛋白含量 119 g/L（120～160 g/L），血小板計數(shù) 104×109/L[（100～300）×109/L]；生化常規(guī)無明顯異常；梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陽性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）1:128；人免疫缺陷病毒（HIV）抗體初篩及確證實驗均為陽性；細胞功能測定：CD3+CD4+（T輔助淋巴細胞）百分比 17.2%（27%～57%），CD3+CD8+（T抑制淋巴細胞）百分比61.4%（14%～ 34%），CD4+/CD8+0.28（1.06～2.66），CD3-CD19+（B淋巴細胞）百分比 2.5%（5%～18%）；補體及免疫球蛋白正常。環(huán)鉆取潰瘍及邊緣行組織病理檢查：表皮棘層水腫、不規(guī)則增厚，真皮淺層血管周圍可見漿細胞、淋巴細胞及少量嗜酸粒細胞浸潤，血管內(nèi)皮細胞腫脹，紅細胞外溢（圖2）。結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查最終診斷：①惡性梅毒（二期梅毒）；②艾滋病。治療：在HIV及梅毒檢測結(jié)果未回報前，暫給予復方倍他米松注射液1 ml肌內(nèi)注射，米諾環(huán)素100 mg每日2次口服；1周后患者全身皮損較前明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍部分結(jié)痂、愈合；確診為惡性梅毒并發(fā)艾滋病后，因患者有青霉素過敏史，故仍然延續(xù)米諾環(huán)素治療，連續(xù)4周；同時上報吉林省疾控中心進一步治療艾滋病。但由于患者自身原因未進行正規(guī)抗HIV治療。4周后復診時患者原有潰瘍已完全愈合，遺留暗紅色瘢痕（圖3），復查RPR1:8，細胞功能測定：CD3+CD4+百分比 22.5%，CD3+CD8+百分比58.6%，CD4+/CD8+0.38，CD3-CD19+百分比 3.5%。由于患者配合度差，現(xiàn)已失訪。

圖1 惡性梅毒并發(fā)艾滋病患者面部、軀干、四肢皮損

圖2 惡性梅毒并發(fā)艾滋病患者皮損組織病理（HE染色）

圖3 惡性梅毒并發(fā)艾滋病患者治療后臨床表現(xiàn)

討論

惡性梅毒（malignant syphilis）是由蒼白密螺旋體引起的非常少見的感染現(xiàn)象，是二期梅毒的變異表現(xiàn)[1]。本病的前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、頭痛和畏光[2]。皮損開始為丘疹，可迅速演變?yōu)槟摪?，病灶中心迅速出現(xiàn)壞死，形成邊界清晰的潰瘍[3]。潰瘍上可見蠣殼狀結(jié)痂，大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等[4]。惡性梅毒的經(jīng)典診斷標準為①梅毒血清學試驗強陽性；②可出現(xiàn)嚴重的吉海反應(yīng)；③特征性的臨床和組織病理學表現(xiàn)；④對抗生素治療反應(yīng)良好。臨床上，本病需與水痘、播散性帶狀皰疹、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、藥疹、多形紅斑、血管炎、壞疽性膿皮病、麻風、皮膚利什曼病、癤病、壞疽性臁瘡、淋巴瘤樣丘疹病、蕈樣肉芽腫、深部真菌或非典型分枝桿菌感染等疾病相鑒別[5]。惡性梅毒常出現(xiàn)于免疫狀態(tài)較差的患者，如HIV感染、長期酗酒、糖尿病、吸毒及妊娠等，其中HIV感染是最常見的危險因素。當梅毒伴發(fā)HIV感染時，可導致梅毒病情急劇進展。其原因可能為 HIV和梅毒螺旋體交互致病作用，使機體對這兩種病原體均處于免疫缺陷狀態(tài)，由于HIV病毒載量的升高、外周細胞數(shù)量減少和功能下降，從而導致惡性梅毒的發(fā)生[6]。艾滋病從潛伏期到發(fā)病期的特征為血液中的CD4+T淋巴細胞值及 CD4/CD8 值明顯低于正常，而CD4+T淋巴細胞計數(shù)可用來評價 HIV感染的進程[7]。本例患者CD4+T淋巴細胞百分比及CD4/CD8 值明顯低于正常，說明已處于HIV 感染的發(fā)病期。

對于本例患者的治療，在HIV及梅毒檢測結(jié)果未回報時暫按壞疽性膿皮病或梅毒給予了嘗試性治療，從經(jīng)驗來說，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用對于壞疽性膿皮病有效，米諾環(huán)素具有抗炎及抑制梅毒螺旋體的作用。確診惡性梅毒后，由于患者有青霉素過敏史，故繼續(xù)給予米諾環(huán)素治療。米諾環(huán)素屬于廣譜的四環(huán)素類抗生素，對梅毒螺旋體有殺滅作用，口服4周后患者軀干、四肢的皮損基本愈合，復查RPR及細胞功能測定均有好轉(zhuǎn)。

惡性梅毒臨床相對少見，目前國內(nèi)外已有相關(guān)文獻報道以紅斑鱗屑或潰瘍結(jié)節(jié)為主的多樣表現(xiàn)，這些不典型的臨床表現(xiàn)給臨床診斷帶來了挑戰(zhàn)，盡早進行實驗室檢查及組織病理學檢查可以更好地減少誤診的發(fā)生。

[1] 祝賀, 楊蓉婭. 惡性梅毒帶來的提示 [J]. 實用皮膚病學雜志,2014(5):400.

[2] Hadaschik E, Hartmann M. Ulcerated nodules in a patient with human immunodeficiency virus [J]. Clin Exp Dermatol, 2012,37(5):574-575.

[3] de Unamuno Bustos B, Sánchez RB, Carazo JL, et al. Malignant syphilis with ocular involvement in an immunocompetent patient [J].Int J Dermatol, 2014, 53(4):e258-260.

[4] Cid PM, Cudós ES, Zamora Vargas FX, et al. Pathologically con fi rmed malignant syphilis using immunohistochemical staining:report of 3 cases and review of the literature [J]. Sex Transm Dis,2014, 41(2):94-97.

[5] 萬川, 蘇曉紅. 惡性梅毒的診斷和治療 [J]. 臨床皮膚科雜志,2015(3):193-195.

[6] 任昌貴. 以二期梅毒疹為首發(fā)癥狀的HIV感染一例 [J]. 中國麻風皮膚病雜志, 2016, 32(3):178-179.

[7] 孫秋寧, 馬東來, 方凱, 等. 艾滋病并發(fā)惡性梅毒 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2008, 37(7):445-447.