孟欣怡，仲捷，王照謙，楊志強，王浩，孫喜霞，賈崇富

近年來，冠心病的發(fā)病率逐年升高并趨于年輕化。據(jù)報道，年輕人冠心病的發(fā)病率約為3%～10%，且急性心肌梗死所致的心原性猝死人數(shù)較以往明顯增加，患者生活及生命質(zhì)量受到嚴重威脅[1]。以往冠心病診斷的金標準是導(dǎo)管法造影，但因其有創(chuàng)、費用高、耗時長等缺點不易被患者接受。冠狀動脈計算機斷層攝影術(shù)成像（CCTA）以其快速、無創(chuàng)、準確、檢查成本相對較低、容易被患者接受等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床。但關(guān)于青年患者中冠心病的CCTA檢出率及其影像學(xué)特點少見報道。本研究回顧性分析了2015-01至2016-09我院≤45歲所有行CCTA檢查的青年患者2 099例，分析冠心病CCTA在青年人群中的檢出率并初步探討其影像學(xué)特點及相關(guān)危險因素，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：2015-01至2016-09，我院所有懷疑冠心病并接受CCTA檢查的≤45歲患者2 099例，其中男性1 543例，女性556例，年齡20～45歲，平均年齡（40.1 ± 5.0）歲，其中≤20歲32例，21～30歲 177例，31～40歲 818例，41～45歲1 072例。62例患者共80支病變血管接受心臟支架/冠狀動脈旁路移植術(shù)。所有患者均簽署知情同意書。

所有患者均為臨床建議進行CCTA檢查的患者，包括存在胸痛癥狀、心電圖異常等。掃描前常規(guī)記錄每位患者病例資料，獲取性別、年齡、吸煙情況、身高體重、高血壓史、糖尿病史、血脂異常史及冠心病家族史。高血壓定義為兩次獨立測量靜息狀態(tài)下收縮壓＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓＞90 mmHg，繼發(fā)性高血壓除外；2型糖尿病根據(jù)美國糖尿病協(xié)會標準，定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗2小時血糖≥11.1 mmol/L。血脂異常定義為血清膽固醇（TC）≥5.72 mmol/L,和（或）甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L，和（或）低密度脂蛋白（LDL）≥3.64 mmol/L[2]。吸煙史包括目前正在吸煙（近1個月內(nèi)仍在吸煙）和曾經(jīng)吸煙（戒煙時間＞1個月）[3]。冠心病的陽性家族史為55歲以下一級親屬存在心肌梗死，心臟猝死或冠狀動脈血運重建等相關(guān)病史[4]。

儀器與方法：選用二代雙源CCTA（ Somatom Definition Flash，Germany）對所有患者進行檢查。于掃描前3～5 min舌下含服硝酸甘油0.4 mg。患者仰臥位，掃描范圍自氣管隆突下1 cm至心臟膈面下1 cm，根據(jù)患者心率選擇回顧性或前瞻性心電門控序列進行掃描，所有檢查均在屏氣條件下完成。使用歐利奇（德國）高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型碘對比劑（碘海醇 300 mg/ml），采用三期注射方法：第一時相以流速5.0～5.5 ml/s注射造影劑45～55 ml，第二時相以流速3.5～4.0 ml/s注射造影劑25～35 ml，第三時相以流速4.0 ml/s注射生理鹽水30 ml 。于升主動脈根部設(shè)定感興趣區(qū)（ROI），當ROI達到設(shè)定的100 HU閾值時，延遲5 s后自動觸發(fā)掃描。利用最佳時相技術(shù)自動選取最佳收縮期及舒張期數(shù)據(jù)進行圖像重建。

圖像后處理和觀察指標:將原始橫斷位圖像上傳至西門子Syngo 后處理工作站，利用最大密度投影（MIP）,多平面重組（MPR）等后處理技術(shù)，由兩位從事8年以上心臟影像診斷工作的醫(yī)師對圖像進行診斷，通過肉眼估計冠狀動脈管腔內(nèi)徑狹窄程度進行評分。根據(jù)美國心臟病協(xié)會（AHA）標準[5]，使用16段AHA冠狀動脈樹模型來進行。對于管腔內(nèi)或臨近管腔＞1 mm2的組織結(jié)構(gòu)，可與臨近結(jié)構(gòu)，心外膜脂肪墊或血管管腔所區(qū)分的，定義為冠狀動脈斑塊[6]。病變根據(jù)可視化定量管腔直徑狹窄分無狹窄（0%腔內(nèi)狹窄）、輕度狹窄（1%～49% 腔內(nèi)狹窄）、中度狹窄（50%～69% 腔內(nèi)狹窄）及重度狹窄（≥70%腔內(nèi)狹窄）。將每一例患者冠狀動脈任意節(jié)段的最大狹窄程度定義為該患者冠狀動脈的狹窄程度，其中可認為冠狀動脈狹窄＞50%的患者患有冠心病[7]。根據(jù)CCTA圖像對病變血管斑塊類型分類[6,8]：鈣化斑塊定義為斑塊CT值＞130 HU，且能與周圍對比劑增強的管腔區(qū)分開來，至少2個獨立層面可見；非鈣化斑塊定義為斑塊密度低于周圍對比劑增強管腔密度，至少2個獨立層面可見，其中CT值＜30 HU的斑塊定義為低密度斑塊；混合斑塊為鈣化及軟組織成分均存在的斑塊；當多平面重組及原始橫斷位圖像上最大鈣化直徑＜3 mm時，定義為斑點狀鈣化。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS24統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，患者年齡以均數(shù) ± 標準差表示；性別、吸煙、高血壓及血脂異常等危險因素以比率表示，采用卡方檢驗；對不同年齡段冠心病的發(fā)病情況進行方差齊性檢驗后采用單因素方差分析進行組間兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠心病患者危險因素的比較（表1）：2 099例受試者中，CCTA共檢出冠心病陽性患者229例，總檢出率為10.9%，其中男性209例，女性20例，冠心病陰性患者1 870例，其中男性1 257例，女性613例。男性、吸煙、血脂異常、高血壓、糖尿病及家族史在冠心病陽性患者中所占比率均高于冠心病陰性患者 （P均＜0.05～0. 01）。

表1 冠心病患者危險因素的比較[例(%)]

不同年齡段冠心病的發(fā)病率比較（表2）：229例冠心病陽性患者分為4年齡段，隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.4，P＜0.001）。進一步兩兩比較， 41～45歲患者冠心病發(fā)病率顯著高于≤20歲患者和21～30歲患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余年齡段間發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 2 099例受試者不同年齡段冠心病的發(fā)病率

229例冠心病患者冠脈病變情況：229例陽性患者中，單支病變患者發(fā)生率（72.5%，166/229）顯著高于多支病變患者（27.5%，63/229 ，P＜0.001）。病變血管共計323支，其中左前降支病變142支，占44.0%；右冠狀動脈病變101支，占31.3%；左回旋支病變80支，占24.8%。323支病變血管中，非鈣化斑塊183支（56.7%）, 其中低密度斑塊39支（12.1%）；混合斑塊54支（16.7%）；鈣化斑塊86支（26.6%），其中斑點狀鈣化斑塊72支（22.3%）。323支病變血管中，重度狹窄及其以上（包括亞閉塞、閉塞病變）158支（49.0%）。

3 討論

臨床上冠心病多發(fā)生于老年患者，對于許多青年患者，往往會忽視其發(fā)生冠心病的危險性，進而會錯失第一時間控制疾病發(fā)生發(fā)展的機會。以前針對心臟移植患者的心臟超聲檢查表明，30歲以下患者中有28%的患者都存在無癥狀的冠狀動脈粥樣硬化[9]。在本研究2 099例受試患者中，CCTA檢出冠心病陽性患者共計229例，總檢出率為10.9%，且隨著年齡增加其發(fā)病率明顯升高，其中31～40歲和41～45歲年齡段青年患者中的發(fā)病率分別高達9.7%和12.9%，明顯高于Otaki等[10]報道的5%的CCTA檢出率，可能是由于研究對象不同所致。提示對于年輕患者，尤其31～45歲間的患者，不能忽視其患冠心病的可能性，對于臨床懷疑冠心病的青年患者，建議行CCTA檢查，避免漏診誤診，為臨床制定下一步治療提供依據(jù)。

我們進一步從冠狀動脈斑塊特征、病變范圍和狹窄程度分析青年患者冠心病的影像學(xué)征象，發(fā)現(xiàn)青年冠心病患者具有以下特征：（1）高危斑塊所占比例較大。本研究323支可評價病變血管中，非鈣化斑塊占一半以上，其中代表著高危斑塊征象的斑點狀鈣化斑塊及低密度斑塊所占比例高達34.4%，而穩(wěn)定性斑塊如鈣化斑塊所占比例最低，僅為4.4%。Dey等[11]研究認為，CT值小于30 HU的斑塊通常代表著壞死中心，這類斑塊的存在可提高急性心血管事件診斷的特異度及陽性預(yù)測值，斑點狀鈣化斑塊及低密度斑塊（CT值＜30 HU）均易發(fā)生破裂進而導(dǎo)致心血管事件。Choi等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)，老年患者中鈣化斑塊所占比例顯著高于青年患者，而青年患者出現(xiàn)孤立性非鈣化斑塊的比例為老年患者的10倍。（2）以單支病變?yōu)橹?，范圍局限。本研?29例陽性患者中，單支病變所占比例顯著高于多支病變，單支病變共占72.5%，而多支病變僅占27.5%，其中左前降支累及最多。Ergelen 等[13]研究亦顯示，與老年患者相比，青年患者中單支病變所占比例較高（59% vs 39%, P＜0.001）。（3）病變程度重。本研究323支病變血管中，重度狹窄及其以上（包括亞閉塞、閉塞病變）158支（49.0%）,明顯高于Choi等[12]報道的老年患者重度以上狹窄的檢出率，在他們的研究中，55～65歲（242例）及＞65歲（265例）年齡段的老年患者中，分別檢出重度以上狹窄患者46例（19%）和76例（29%）。我們認為，上述影像學(xué)特征與青年患者通常起病急，癥狀典型是相符的。提示青年患者相對病程較短，冠狀動脈未建立良好側(cè)支循環(huán)，斑塊破裂導(dǎo)致急性心血管病事件發(fā)生。而老年患者病程較長，由于心肌反復(fù)缺血刺激而出現(xiàn)一定程度的適應(yīng)，臨床表現(xiàn)不典型。再者，由于青年患者病程較短且病變范圍較局限，累及心肌程度較輕且存活心肌未見明顯缺血，與同程度老年患者相比，青年冠心病患者較少出現(xiàn)心力衰竭等相關(guān)心功能減退癥狀[14,15]。Min等[16]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者死亡率與病變血管數(shù)量、所在斑塊血管壁彈性、是否有嚴重的近端狹窄以及左前降支主干是否存在狹窄顯著相關(guān)。青年患者病變范圍局限且血管壁彈性較老年患者良好等特點決定了其死亡率會相對低于老年患者，預(yù)后較好。

除影像學(xué)特點外，本研究還發(fā)現(xiàn)，對于青年患者，男性發(fā)病率顯著高于女性患者，考慮是一方面是由于雌激素對心血管的保護作用[17]，另一方面，男性患者中吸煙等冠心病危險因素所占比例明顯高于女性，這也使得男性患者中冠心病發(fā)生率普遍高于女性[18]。 Hbejan等[19]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展過程中的一項獨立危險因素。先前研究表明，長期暴露于煙草環(huán)境中患心臟疾病的風(fēng)險遠大于肺癌[20]。吸煙可損傷血管內(nèi)皮細胞，使內(nèi)膜功能失調(diào)，并且增加纖維蛋白濃度，使血小板聚集能力增強，進一步促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和冠狀動脈斑塊形成[21]。除此以外，青年陽性患者中高血壓、血脂異常及冠心病家族史等均顯著高于陰性患者。根據(jù)現(xiàn)有的流行病學(xué)統(tǒng)計，還無法估計長期飲酒與青年患者冠心病的發(fā)生是否存在必然聯(lián)系[22]。因此，對于存在吸煙等危險因素的年輕男性患者，更應(yīng)注意其發(fā)生冠心病的可能性。

本研究存在以下不足：（1）本研究為單中心研究,且研究對象均為來院就診患者,不代表全體青年人群，樣本量偏少，尤其是20歲以下患者。（2）部分患者未接受“金標準”導(dǎo)管法造影對照，但目前冠狀動脈CCTA診斷冠心病已得到公認。（3）本研究的研究對象均為45歲以下青年冠心病患者，因此僅評價了45歲以下青年冠心病患者CCTA征象，沒有做老年組對照研究，但討論中通過引用相關(guān)文獻對青年冠心病患者與老年冠心病患者影像學(xué)征象進行了對比分析。

綜上所述，≤45歲青年患者CCTA圖像上冠心病的檢出率為10.9%，并且有與老年患者不同的影像學(xué)特征。對于臨床上懷疑冠心病的青年患者，尤其具有吸煙等危險因素的30～45歲男性患者，可建議行冠脈CCTA為臨床制定下一步治療方案提供依據(jù)。

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