諸葛瑞琪，張明子，侯曉沛，趙振燕，吳永健

二尖瓣反流是西方發(fā)達(dá)國(guó)家最常見的瓣膜性心臟病類型之一[1]，美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示二尖瓣反流是美國(guó)發(fā)病率第一位的瓣膜病類型[2]。近年來西方國(guó)家大量關(guān)于二尖瓣反流的臨床研究使得臨床醫(yī)生對(duì)于二尖瓣反流病因類型的轉(zhuǎn)變、疾病轉(zhuǎn)歸、自然預(yù)后及外科手術(shù)療效有了更深的認(rèn)識(shí)[3-5]。盡管對(duì)于無(wú)癥狀二尖瓣反流患者的治療時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，但對(duì)于重度癥狀性二尖瓣反流患者首選外科手術(shù)治療已經(jīng)是國(guó)際共識(shí)，并寫入了2014年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）發(fā)布的《心臟瓣膜病患者處理指南》[6]。目前我國(guó)只有少數(shù)關(guān)于二尖瓣反流診療現(xiàn)狀的臨床研究[7，8]，且多數(shù)為小樣本研究；缺乏關(guān)于中國(guó)人群二尖瓣反流患者的臨床特征及診療現(xiàn)狀的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。本文就單中心大規(guī)模二尖瓣反流患者的數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行研究。

1 資料與方法

研究對(duì)象選擇及分組:本研究為大型單中心回顧性研究，連續(xù)入選2014-01-01至2015-12-31入住我院，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查確診為中度及中度以上二尖瓣反流的患者3 450例。根據(jù)患者治療方式的不同，將所有入選3 450例患者分為手術(shù)組（n=1 845）和藥物組（n=1 605）。

分析指標(biāo)：采集患者入院時(shí)的基線資料，包括性別、年齡、住院日、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)。收集經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖記錄的二尖瓣反流程度、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值并予分級(jí)（＜30%、30%～59%、≥60%）。記錄患者住院期間的主要治療方式，手術(shù)患者記錄具體瓣膜手術(shù)方式及有無(wú)聯(lián)合其他手術(shù)，同時(shí)記錄患者住院期間的預(yù)后情況?？偨Y(jié)中重度二尖瓣反流住院患者的主要臨床特征，比較不同治療方式的兩組患者臨床特征之間的差異并探究決定治療方式的影響因素。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.O統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS Inc.，Chicago，USA）行統(tǒng)計(jì)處理分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，采用獨(dú)立樣本t檢測(cè);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率 （%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。影響老年患者治療方式選擇的因素判定采用二元Logistic前向逐步回歸分析法，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者臨床基線特征（表1）

（1）總體情況：3 450例患者平均年齡為（54.8±13.8）歲；其中≥80歲的老齡患者有80例（2.32%），65～79歲之間的老齡患者有851例（24.67%），≥65歲的老齡患者占總?cè)藬?shù)的26.99%（931例）。3 126例（90.61%）患者因出現(xiàn)癥狀而就診的占絕大多數(shù)，而無(wú)癥狀的患者為324例（9.39%）。有1 907例（55.28%）患者LVEF下降（≤60%）。（2）治療方式：1 605例（46.52%）的患者采用藥物保守治療（藥物組），1 845例（53.48%）的患者進(jìn)行外科手術(shù)治療（手術(shù)組）。隨著年齡的增加，手術(shù)率降低，65～79歲的老年患者手術(shù)率降為35.79%，≥80歲高齡患者手術(shù)率低至6.25%（圖1）。（3）手術(shù)類型：二尖瓣置換多于二尖瓣成形（另有2例成形術(shù)失敗后轉(zhuǎn)為行二尖瓣置換）。其中，有274例（14.85%）患者在二尖瓣手術(shù)同時(shí)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），808例（43.79%）患者在二尖瓣手術(shù)同時(shí)聯(lián)合其他心臟手術(shù)，如其他瓣膜手術(shù)、室間隔肥厚心肌切除術(shù)（改良Morrow手術(shù)）、主動(dòng)脈手術(shù)、先天性心臟病手術(shù)等。

所有患者的平均住院日為（14.86±12.45）天，共26例患者在住院期間死亡，住院期總死亡率為0.75%，其中1 845例外科手術(shù)患者中住院期間死亡僅4例，死亡率0.2%；非手術(shù)患者住院期間死亡22例，死亡率1.3%。

表1 3 450例二尖瓣反流患者基線臨床特征［例（%）］

圖1 二尖瓣反流患者年齡與治療方式的關(guān)系

2.2 手術(shù)組與藥物組患者的臨床特征比較（表2）

表2顯示，手術(shù)組患者的平均年齡小于藥物組[（52.65±12.01）歲vs （57.39±15.25）歲，P＜0.001];性別組成在兩組中不存在顯著差異。手術(shù)組患者就診時(shí)有癥狀的比例顯著高于藥物組（94.31% vs 86.36%，P＜0.001）。手術(shù)組患者NYHA心功能 Ⅳ級(jí)的比例低于藥物組（6.61% vs 21.56%，P＜0.001）。兩組患者的病因類型的組成差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)組原發(fā)性二尖瓣反流（風(fēng)濕性、退行性）比例顯著高于藥物組（89.49% vs 39.00%，P＜0.001）。

表2 手術(shù)組與藥物組患者基線臨床特征比較［例（%）］

根據(jù)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量二尖瓣反流程度的結(jié)果，手術(shù)組重度反流患者的比例顯著高于藥物組（56.69% vs 26.79%，P＜0.001）。手術(shù)組LVEF平均值顯著高于藥物治療組為[（61.62±9.20）% vs（48.00±17.53）%，P＜0.001]，手術(shù)組患者左心功能優(yōu)于藥物組。圖2顯示隨著二尖瓣反流患者LVEF水平下降，手術(shù)率亦呈下降趨勢(shì)。

2.3 影響中重度二尖瓣反流患者治療方式選擇的因素分析（表3）

通過二元Logistic逐步前向回歸分析得知，影響中重度二尖瓣反流患者治療方式選擇的因素主要有：年齡、二尖瓣反流病因類型、二尖瓣反流程度、LVEF值。年齡增加、繼發(fā)性病因、中度病變、LVEF減低是中重度二尖瓣反流患者未行手術(shù)干預(yù)而選擇藥物治療的主要影響因素。

圖2 二尖瓣反流患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與治療方式的關(guān)系

表3 影響中重度MR患者治療方式選擇的因素（Logistic二元回歸分析）

3 討論

二尖瓣反流是瓣膜性心臟?。╒alvular Heart Disease，VHD）主要類型之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道二尖瓣反流發(fā)病率約2.4%[9]，我國(guó)尚缺乏權(quán)威的流行病學(xué)資料。VHD的發(fā)病率隨著年齡增加而增加，VHD在普通人群發(fā)病率約為2.5%，75歲以上老年人群VHD發(fā)病率上升至13.2%[9]。隨著我國(guó)老齡化加劇，我國(guó)老年二尖瓣反流患者也在不斷增加。根據(jù)2014年我國(guó)一項(xiàng)地區(qū)性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道（n=3 948，年齡＞60歲），老年群體二尖瓣反流發(fā)病率約為1.17%[10]。盡管本研究數(shù)據(jù)未能顯示二尖瓣反流發(fā)病率，但可以發(fā)現(xiàn)老年人在二尖瓣反流患者中占相當(dāng)大的比重（＞65歲的老齡的患者占總?cè)藬?shù)的26.99%）。

在本研究中，中重度二尖瓣反流患者最常見的病因類型是原發(fā)性病因（如風(fēng)濕性、退行性），占66.00%。國(guó)外文獻(xiàn)顯示在風(fēng)濕性疾病發(fā)病率漸低的西方發(fā)達(dá)國(guó)家，退行性病變是瓣膜病的主要原因，也是二尖瓣反流的主要病因[1]。我國(guó)屬發(fā)展中國(guó)家，風(fēng)濕性心臟病曾一直是我國(guó)瓣膜病的主要病因。來自我國(guó)成人心外科數(shù)據(jù)庫(kù)的近年來的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示我國(guó)瓣膜病病因譜已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，從1997年至2013年，風(fēng)濕性瓣膜病比例已從60%下降至不足40%，退行性瓣膜病的比例則持續(xù)增加，從不足10%上升至近30%[11]。

迄今為止，外科手術(shù)進(jìn)行瓣膜置換或修補(bǔ)是治療嚴(yán)重二尖瓣反流的最佳選擇，2014年AHA/ACC指南推薦有癥狀的重度原發(fā)性二尖瓣反流患者應(yīng)接受外科干預(yù)治療[6]。但是即使在當(dāng)前指南的指導(dǎo)下，對(duì)二尖瓣反流的手術(shù)干預(yù)治療比例仍然較低。國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約50%的重度二尖瓣反流患者因高齡或罹患多系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)過大而放棄外科手術(shù)。本研究回顧分析阜外醫(yī)院?jiǎn)沃行臄?shù)據(jù)顯示，當(dāng)前指南下高達(dá)46.52%的中重度二尖瓣反流患者未進(jìn)行手術(shù)干預(yù)而是進(jìn)行藥物保守治療，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道重度二尖瓣反流患者群體中手術(shù)干預(yù)率的因素包括高齡、LEVF值減低、合并其他系統(tǒng)并發(fā)癥、反流程度較輕[12]。本研究結(jié)果顯示影響手術(shù)決策的因素包括年齡、二尖瓣反流病因類型、二尖瓣反流程度、LVEF值。

多因素分析顯示，年齡與治療方式的選擇密切相關(guān)，高齡是患者放棄手術(shù)治療的重要原因之一。這與老年群體的特殊性有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道高齡群體的二尖瓣手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高于常人，一方面是老年患者自身二尖瓣病變的性質(zhì)以廣泛鈣化為主，外科瓣膜修復(fù)難度較高；另一方面是老年患者手術(shù)耐受力較差；因此即使在當(dāng)前指南的指導(dǎo)下，對(duì)老年二尖瓣反流的干預(yù)治療比例仍然不理想[13]。

兩組患者的病因類型的組成具有顯著性差異：手術(shù)組中，原發(fā)性二尖瓣反流（風(fēng)濕性、退行性）占絕大多數(shù)（89.49%），顯著高于藥物組。這一結(jié)果可能與當(dāng)前AHA/ACC指南推薦有關(guān)，指南對(duì)于繼發(fā)性反流患者手術(shù)干預(yù)只有Ⅱ類推薦，對(duì)重度原發(fā)性反流患者則為I類推薦，手術(shù)指征更強(qiáng)[6]。Logistic回歸分析也顯示出，病因類型是決定手術(shù)與否的重要因素，原發(fā)性病因的二尖瓣反流患者更傾向于手術(shù)治療。

手術(shù)組二尖瓣反流程度更重，重度二尖瓣反流患者的比例更高。二元Logistic回歸分析顯示二尖瓣反流程度是決定手術(shù)與否的重要因素。可以看到，在本研究里重度二尖瓣反流患者的手術(shù)治療率高達(dá)70.86%，而中度二尖瓣反流患者的手術(shù)率僅40.48%。中度二尖瓣反流患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議[14，15]，此類患者手術(shù)治療需要結(jié)合其臨床癥狀進(jìn)行綜合決策。本研究，進(jìn)行手術(shù)治療的中度二尖瓣反流患者絕大多數(shù)伴隨臨床癥狀（92.74%），其中57.82%的患者伴嚴(yán)重臨床癥狀（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)）。但需要注意的是，二元Logistic回歸分析顯示，癥狀輕重并非決定治療方式的主要影響因素。

LVEF也是決定治療方式的重要因素。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，低LVEF值是二尖瓣反流患者自然死亡、術(shù)后死亡及術(shù)后心功能的預(yù)測(cè)因素，因此AHA/ACC指南關(guān)于二尖瓣反流手術(shù)治療的推薦中也體現(xiàn)出了LVEF的影響，LVEF≥30%的重度原發(fā)二尖瓣反流患者為手術(shù)干預(yù)的I類推薦，LVEF＜30%的重度二尖瓣反流患者僅為ⅡB類推薦[6]。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道影響二尖瓣反流患者死亡預(yù)測(cè)因素是二尖瓣反流程度及LVEF值。本研究為回顧性研究，沒有對(duì)所有二尖瓣反流患者進(jìn)行隨訪，因此未能了解其轉(zhuǎn)歸預(yù)后及影響預(yù)后的因素。下一步有必要進(jìn)行前瞻性、多中心臨床研究，對(duì)所有二尖瓣反流患者不同治療方式的生存預(yù)后進(jìn)行密切隨訪，從而為中國(guó)二尖瓣反流患者診治水平提高提供更全面的理論依據(jù)。

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