趙鳳成，秦綱，梁法禹，王健

1 臨床資料

患者女性，29歲，主因“間斷發(fā)熱1月”入我院。患者2017-01（孕34周）受涼后出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高39℃，入我院急診給予頭孢西汀效果不佳。既往史：否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病等病史，無(wú)手術(shù)、輸血、外傷史。查體：體溫39℃，心率85次/min，心律齊，呼吸19次/min，血壓118/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.8×109/L，血紅蛋白85 g/L。降鈣素原（PCT）17.34 μg/L。血培養(yǎng)（2017-02-13）：產(chǎn)酸克雷伯菌。胸部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）示：小灶肺栓塞合并肺部感染。遂于2017-02-23入住感染科，改用頭孢他啶治療，復(fù)查血培養(yǎng)（2017-02-27）：肺炎克雷伯菌。超聲心動(dòng)圖示（圖1A）：三尖瓣受損、折斷、贅生物形成。感染性心內(nèi)膜炎（IE）診斷成立。2017-03-01行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后當(dāng)日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，輸注美洛培南7天，體溫趨于正常，2017-03-08更換抗生素為頭孢哌酮舒巴坦，2017-03-09轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。2017-03-11及2017-03-29兩次復(fù)查血培養(yǎng)均呈陰性，超聲心動(dòng)圖示（圖1B、1C）：贅生物無(wú)明顯增大，心外科會(huì)診后建議繼續(xù)保守治療。出院后隨訪3個(gè)月，患者無(wú)明顯不適，分別于2017-04-13及2017-06-21復(fù)查超聲心動(dòng)圖，2017-06-21結(jié)果示（圖1D）：心臟大小正常、三尖瓣脫垂、中度關(guān)閉不全，與之前相比有所改善，病情已得到有效控制。

圖1 患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

2 討論

右心系統(tǒng)為低壓腔室、器質(zhì)性病變率低、靜脈血的氧含量較少等因素不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，因此右心感染性心內(nèi)膜炎（RHIE）較為罕見，其危險(xiǎn)因素包括先天性心臟病、靜脈藥癮史、三尖瓣置換術(shù)后、起搏器植入術(shù)后、免疫缺陷病等。除發(fā)熱、寒戰(zhàn)、貧血、白細(xì)胞升高等與左心感染性心內(nèi)膜炎（LHIE）相似的感染征象外，RHIE較為突出的癥狀體征還包括咳嗽、咳痰、咯血、氣促、胸痛、肺部濕啰音等肺損害表現(xiàn)。X線胸片或胸部CT常提示肺炎、肺栓塞或肺膿腫，其原因是贅生物易脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致肺部炎癥浸潤(rùn)、多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞或多發(fā)性肺膿腫。因此，細(xì)菌性肺栓塞是RHIE的一個(gè)重要特征，這與LHIE引起的外周動(dòng)脈栓塞截然不同。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，RHIE約占同期IE總數(shù)的5%～10%，多發(fā)于靜脈藥癮者。其中，60%～80%為金黃色葡萄球菌感染，鏈球菌、G-菌、真菌感染只占20%，多數(shù)可經(jīng)藥物治療痊愈。國(guó)內(nèi)報(bào)道則有所不同，除個(gè)別地區(qū)以靜脈藥癮為首要原因外，大部分仍多發(fā)于基礎(chǔ)心臟病者，且手術(shù)治療在我國(guó)占有重要地位，其原因是IE可加劇基礎(chǔ)心臟病導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，所以一旦確診，只要無(wú)禁忌癥，均建議手術(shù)治療。本例患者既往無(wú)易患因素，可確診為RHIE，但由于兩次血培養(yǎng)結(jié)果并不相同，因而致病菌尚無(wú)法明確；治療上，在應(yīng)用抗生素后，其感染得到有效控制，贅生物亦無(wú)明顯增大，因而無(wú)需再行手術(shù)治療。

綜上，RHIE較LHIE少見且癥狀體征并不典型，易被誤診。在臨床工作中，遇有不明原因發(fā)熱并伴有肺部癥狀時(shí)，尤其是查體可聞及心臟雜音者，應(yīng)警惕該病可能，需及時(shí)行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖，確診后早期積極給予足量抗生素治療對(duì)于預(yù)后具有重要意義。