劉妃妃，張文敏

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院麻醉科，北京 102401）

下肢創(chuàng)傷患者的發(fā)病突然，其病情較復(fù)雜。臨床實(shí)踐證實(shí)，導(dǎo)致下肢創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜的原因主要包括以下幾種：1）既往患有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病。2）在發(fā)病前曾服用阿司匹林、華法林等藥物。3）合并有2個(gè)或2個(gè)以上器官的損傷，其多器官的傷情彼此掩蓋且相互影響。4）在受傷后發(fā)生疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)。5）在發(fā)病前飽食或酗酒。麻醉醫(yī)生在為接受手術(shù)的下肢創(chuàng)傷患者制定麻醉方案時(shí)，應(yīng)盡量減輕麻醉藥物對(duì)其全身狀況的影響且不掩蓋其病情。對(duì)于合并有肺損傷或腦損傷的下肢創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)，在對(duì)其進(jìn)行全身麻醉后極易掩蓋其病情。受傷原因?yàn)閺母呖諌嬄浠虬l(fā)生車(chē)禍的下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率較高，在術(shù)前曾服用抗凝藥的患者在接受手術(shù)治療后可發(fā)生凝血功能障礙。此類(lèi)患者均不宜接受腰硬聯(lián)合麻醉。一般來(lái)說(shuō)，在對(duì)下肢創(chuàng)傷患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，可將神經(jīng)阻滯麻醉作為首選的麻醉方法。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)若采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，可清晰地顯示進(jìn)針路徑[1]，精確地定位股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，防止神經(jīng)、血管及周?chē)M織受損，并可通過(guò)多點(diǎn)注射使局麻藥充分包繞神經(jīng)，進(jìn)而獲得理想的神經(jīng)阻滯效果。本次研究主要分析對(duì)接受手術(shù)的下肢創(chuàng)傷患者進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的對(duì)象為2016年11月至2017年11月在北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院接受急診下肢開(kāi)放性損傷清創(chuàng)手術(shù)的40例下肢創(chuàng)傷患者。將這些患者采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology）麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，其ASA分級(jí)均為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。這些患者的年齡在45～65歲之間，其體重在60～85 kg之間；其中有3例患者接受大腿部手術(shù)，有17例患者接受小腿部手術(shù)，有7例患者接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)，有13例患者接受足部手術(shù)。這些患者的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）對(duì)局麻藥過(guò)敏。2）患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。3）存在凝血功能障礙。4）因發(fā)生局部皮膚感染或損傷而無(wú)法接受相關(guān)的穿刺操作。5）不愿參與本次研究。6）不能與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正常的溝通，不能配合其進(jìn)行相關(guān)的操作。本次研究已經(jīng)通過(guò)北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)本組患者實(shí)施急診下肢開(kāi)放性損傷清創(chuàng)手術(shù)。在術(shù)前對(duì)本組患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉方案是：在患者進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)其進(jìn)行吸氧及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)其血壓（SBP／DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2），為其開(kāi)放靜脈通路。根據(jù)患者的傷情及手術(shù)部位為其選擇以下幾種神經(jīng)阻滯麻醉方案進(jìn)行麻醉：1）股神經(jīng)阻滯麻醉。使患者取仰臥位，使其患側(cè)下肢稍外展，進(jìn)行常規(guī)的消毒及鋪單。在5～12 mhz的高頻線陣探頭上涂抹耦合劑，并用無(wú)菌薄膜覆蓋。將探頭置于腹股溝韌帶區(qū)域，由內(nèi)向外依次探查股靜脈、股動(dòng)脈及股神經(jīng)。股神經(jīng)的影像為類(lèi)似三角形的高回聲影。在找到股神經(jīng)后，采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，用18號(hào)穿刺針在距離超聲探頭0.5 cm處與探頭的長(zhǎng)軸平行進(jìn)針，在股神經(jīng)周?chē)⑸?0 ml濃度為0.5%的羅哌卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。在進(jìn)針的過(guò)程中仔細(xì)觀察針頭在組織中的移動(dòng)。2）坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。使患者取患肢朝上的側(cè)臥位，進(jìn)行常規(guī)的消毒及鋪單。采用4～8 mhz的曲面超聲探頭在患者的股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間進(jìn)行探查。在臀大肌的深處、股方肌的上方找到坐骨神經(jīng)（坐骨神經(jīng)的影像為高回聲的蜂窩狀影），采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，使用10 cm的穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針至坐骨神經(jīng)所在的位置，在坐骨神經(jīng)的周?chē)⑸?0 ml濃度為0.5%的羅哌卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。3）股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉。使患者取仰臥位，使其患側(cè)下肢稍外展，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的消毒及鋪單。在5～12 mhz的高頻線陣探頭上涂抹耦合劑，并用無(wú)菌薄膜覆蓋。用探頭掃描闊筋膜張肌和縫匠肌，在兩肌之間找到股外側(cè)皮神經(jīng)（股外側(cè)皮神經(jīng)的影像為低回聲橢圓形影）。采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，在股外側(cè)皮神經(jīng)周?chē)蜷熃钅ず涂p匠肌之間、闊筋膜的下方注射5 ml濃度為0.5%的羅哌卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

在對(duì)本組患者進(jìn)行麻醉前、進(jìn)行麻醉后的5 min、10 min、30 min、1h及術(shù)畢時(shí)，分別檢測(cè)其血壓及心率。在對(duì)本組患者進(jìn)行麻醉后的30 min、1 h、4 h、6 h、12 h、24 h時(shí)分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）與改良Ashworth分級(jí)法評(píng)估其發(fā)生疼痛的程度及肌力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者在接受麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)其VAS評(píng)分和肌力評(píng)分的比較

本組40例患者中，有39例患者的麻醉效果理想，有1例患者在術(shù)中出現(xiàn)疼痛感（在為其使用舒芬太尼10 μg、咪達(dá)唑侖1 mg進(jìn)行麻醉后其順利完成手術(shù)）。在對(duì)本組患者進(jìn)行麻醉后24 h內(nèi)的各時(shí)間點(diǎn)，其VAS評(píng)分均低于3分，其肌力分級(jí)均在2級(jí)以上。詳情見(jiàn)表1。

2.2 本組患者在接受麻醉前后的各時(shí)間點(diǎn)其血壓及心率的比較

本組患者在接受麻醉前、接受麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)其血壓、心率相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見(jiàn)表2。

表1 本組患者在接受麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)其VAS評(píng)分和肌力分級(jí)的比較（ ）

表1 本組患者在接受麻醉后的各時(shí)間點(diǎn)其VAS評(píng)分和肌力分級(jí)的比較（ ）

30 min 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h麻醉后VAS 評(píng)分（分） 0.30±0.56 0.10±0.31 0±0 0.10±0.45 0.05±0.224 1.80±1.58肌力分級(jí)（級(jí)） 3.00±0.68 2.60±0.50 2.35±0.49 2.50±0.51 3.80±0.52 4.90±0.31

表2 本組患者在接受麻醉前后的各時(shí)間點(diǎn)其血壓及心率的比較（ ）

表2 本組患者在接受麻醉前后的各時(shí)間點(diǎn)其血壓及心率的比較（ ）

指標(biāo) 麻醉前 麻醉后5min 麻醉后30 min 麻醉后1 h 術(shù)畢 P值收縮壓（mmHg） 142.52±16.05 140.52±14.76 135.82±18.57 135.48±15.61 136±16.00 P ＞0.05舒張壓（mmHg） 84.3±10.01 84.80±8.44 80.65±10.06 82.23±9.44 82±9.30 P ＞0.05心率(次/分) 72.83±11.82 70.20±10.08 69.60±10.85 71.28±12.52 69±8.00 P＞0.05

3 討論

創(chuàng)傷患者在意外受傷后其生命安全可受到威脅，其正常的生活秩序會(huì)被打亂，因此較易出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)和心理問(wèn)題[2]。創(chuàng)傷性疼痛是由創(chuàng)傷刺激引發(fā)的疼痛，其嚴(yán)重程度與患者發(fā)生創(chuàng)傷的類(lèi)型、強(qiáng)度及范圍有關(guān)。創(chuàng)傷患者若發(fā)生嚴(yán)重的疼痛會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)的異常釋放。Hoeger等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)可能增加患者對(duì)疼痛的敏感性[3]。國(guó)外學(xué)者關(guān)于創(chuàng)傷疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行救治的整個(gè)過(guò)程（包括院前階段、入院階段、手術(shù)階段及術(shù)后康復(fù)階段）中均應(yīng)對(duì)其進(jìn)行控制疼痛的治療[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受手術(shù)的患者（尤其是老年患者）實(shí)施全身麻醉與其術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)病密切相關(guān)[5]。有研究結(jié)果表明，為患者使用全身麻醉藥物可導(dǎo)致其腦細(xì)胞凋亡[6]。與進(jìn)行全身麻醉相比，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)其認(rèn)知功能的影響較小，更有利于其術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于存在腦損傷的手術(shù)患者，雖然沒(méi)有確切的臨床證據(jù)表明對(duì)其進(jìn)行全身麻醉會(huì)影響其術(shù)后恢復(fù)，但仍應(yīng)盡量避免對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。在對(duì)接受手術(shù)的創(chuàng)傷患者進(jìn)行麻醉時(shí)，既要滿足對(duì)其進(jìn)行手術(shù)操作的鎮(zhèn)靜需求，又要盡可能避免加重其病情。在對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)對(duì)其呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能的影響均較小，而且較少引起并發(fā)癥。但是，對(duì)手術(shù)患者實(shí)施傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉的效果并不盡如人意，有時(shí)甚至?xí)Щ驌p傷其血管，使其病情變得更加復(fù)雜。應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉可有效解決對(duì)其進(jìn)行傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)阻滯不全的問(wèn)題，并具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：1）可清晰地觀察到局部的解剖結(jié)構(gòu)和注藥的過(guò)程，避免將局麻藥注射在神經(jīng)或血管內(nèi)，進(jìn)而可增加麻醉的安全性和有效性[7]。2）可在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確地識(shí)別局部的神經(jīng)并注射藥物，確保神經(jīng)束周?chē)木致樗幠軌蛴行У財(cái)U(kuò)散[8]。3）可顯著提高對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉的成功率及安全性，改善其圍手術(shù)期疼痛的癥狀及其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。4）可減輕其疼痛的癥狀，改善其心理狀況，減輕其心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解由疼痛引起的緊張、焦慮等負(fù)面情緒。5）可減少對(duì)其進(jìn)行術(shù)后制動(dòng)的時(shí)間，使其在術(shù)后及早進(jìn)行各種功能鍛煉，減少其臥床時(shí)間，降低其深靜脈血栓的發(fā)生率。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)接受手術(shù)的下肢創(chuàng)傷患者進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯麻醉可取得理想的鎮(zhèn)痛效果，并能使其在術(shù)中保持平穩(wěn)的血壓及心率。我們?cè)趯?duì)下肢創(chuàng)傷患者進(jìn)行手術(shù)麻醉的過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征和生理機(jī)能的變化情況。在術(shù)后，下肢創(chuàng)傷患者若發(fā)生明顯的疼痛會(huì)影響其康復(fù)，使其因懼怕疼痛而不敢進(jìn)行翻身及下床活動(dòng)，進(jìn)而可顯著增加其褥瘡、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，發(fā)生明顯的疼痛還可使此類(lèi)患者出現(xiàn)不良的情緒，導(dǎo)致其對(duì)療效和自己的預(yù)后失去信心，并可影響其機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。因此，在對(duì)下肢創(chuàng)傷患者實(shí)施手術(shù)后仍需積極控制其疼痛的癥狀，并盡可能地減輕其應(yīng)激反應(yīng)。深靜脈血栓（DVT）形成是下肢創(chuàng)傷患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病與患者接受手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后制動(dòng)的時(shí)間均有很大的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，在接受髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后患者DVT的發(fā)生率為40%～60%，嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷患者DVT的發(fā)生率為40%～80%[9]?？梢?jiàn)，在對(duì)下肢創(chuàng)傷患者實(shí)施手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，并在術(shù)后促使其及早進(jìn)行下床活動(dòng)等功能鍛煉。

[1] 林育南，劉敬臣.超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，11（16）:760-762.

[2] 廖建梅，任輝，黎寧.創(chuàng)傷住院患者心理健康狀況及應(yīng)對(duì)方式的調(diào)查研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（21）:2711-2713.

[3] Hoeger-Bement M, Weyer A,Keller M,et al.Anxiety and stress ca n predict pain perception following a cognitive stress[J] .Physiol Behave ,2010,101(1):87-92.

[4] Berben SA,Meijs TH, van Dongen RT, et al. Pain prevalence and pain relief in trauma patients in the Accident and Emergency department[J].Injury,2008,39(5):578-585.

[5] Newmans Stygall J Hirani s et al.Postoperative cognitive dysf unction after non cardiac surgery a systematic review[J].Aanes thesiology,2007,106(3):572-590.

[6] Brambrrink AM Evers AS Avidan M S et al .Isoflurane induced neuroapoptosis in the neonatal rhesus macaque brain[J].Abesth esiology,2010,112(4):834 841.

[7] Marhofe P, Chan VW .Ultrasound-guided regional anesthesia :curren concepts and future trends[J].Anesth Analg,2007,104(5):1265-1269.

[8] 朱貴芹，朱霞，鄭閩江，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在危重患者下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（11）:1091-1093.

[9] 曲洪雪，劉云鵬.骨科深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志.2009，17（2）:110-112