繆曉臨 杜垚強(qiáng) 趙海嵐 方偉 陳燕燕

白內(nèi)障疾病是指因晶狀體蛋白變性而致晶狀體混濁，引起患者視力下降[1-2]，是常見的、主要的致盲性眼科疾病。2010年全球近4 000萬盲人中51%是白內(nèi)障引起的，我國盲人群體中白內(nèi)障致盲的比例近70%，是我國當(dāng)下首位的致盲性眼病[3]。隨著社會人口老齡化，白內(nèi)障致盲的比例將越來越高，而手術(shù)治療是根治白內(nèi)障的唯一方法。WHO調(diào)查顯示，預(yù)計2020年全球白內(nèi)障致盲人數(shù)將高達(dá)5 000萬人，白內(nèi)障手術(shù)量高達(dá)3 200萬例[4]。依靠單一的視力檢測并不能全面評估白內(nèi)障手術(shù)后情況[5]，目前視力檢查聯(lián)合視覺相關(guān)生活質(zhì)量（VRQoL）共同評價白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量的模式已得到臨床認(rèn)可[6]。量表是應(yīng)用最廣泛也是最重要的評估方法[7]，研制和應(yīng)用適合中國白內(nèi)障患者的量表意義重大。中文版印度視功能量表（IND-VFQ-CN-33）是以印度視功能量表（IND-VFQ-33）為藍(lán)本[8-11]，經(jīng)過翻譯和語言文化調(diào)試后得到的改良量表，但該量表在我國白內(nèi)障患者手術(shù)前后VRQoL評估中的應(yīng)用研究不多。本研究應(yīng)用改良IND-VFQ-CN-33評估白內(nèi)障患者手術(shù)前后VRQoL，探討其評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年9月至2017年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治的擬行手術(shù)治療的白內(nèi)障患者共390例，該3家醫(yī)院分別310、50、30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲；認(rèn)知正常；雙或單眼白內(nèi)障，且白內(nèi)障是視覺受損的主因；白內(nèi)障病程＞6個月；眼科手術(shù)間隔時間＞6個月；出現(xiàn)無痛性視力進(jìn)行性下降，伴或不伴有眩光、色覺改變、屈光狀態(tài)改變?nèi)缋弦暅p輕、復(fù)視、對比敏感度下降、黑暗處比明亮處視物更清晰等癥狀；散瞳后裂隙燈下示以下的一項或多項：（1）晶狀體皮質(zhì)灰白色混濁；（2）晶狀體核的顏色加深，為黃色、深棕黃色甚至黑色；（3）晶狀體后囊下視軸區(qū)出現(xiàn)混濁。其中男156例，女234例；年齡38～86（68.0±10.9）歲；文化程度文盲135例（34.6%），小學(xué)123例（31.5%），初中和高中96例（24.6%），大學(xué)及以上36例（9.3%）；雙眼術(shù)前日常的LogMAR視力[12]為0.63±0.49，其中＞0.3的非正常視力者291例（74.6%）；糖尿病63例（16.2%），高血壓132例（33.85%），肢體運動障礙21例（5.4%），其他系統(tǒng)疾病45例（11.5%）。白內(nèi)障手術(shù)前后均回收問卷的患者234例（隨訪率60.0%），男102例，女 132例，年齡 38～86（68.9 ± 11.0）歲。

1.2 方法 患者手術(shù)前、后（術(shù)后1周）應(yīng)用IND-VFQCN-33評估VRQoL。參與研究的調(diào)查員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，以使參與者對所有條目的解釋和選項的判斷相互一致。獲得患者知情同意后，有閱讀能力者自行完成量表，無閱讀能力者由調(diào)查者詢問并代填寫。

IND-VFQ-CN-33由IND-VFQ-33翻譯而來，根據(jù)實際應(yīng)用情況，筆者團(tuán)隊對量表的譯文進(jìn)行條目的改進(jìn)，使之更適合中國人群。IND-VFQ-CN-33分為視功能子表（21個條目：爬樓梯，辨認(rèn)路面不平，步行時看清動物或轎車，新環(huán)境中尋路，參加婚禮、宴席、寺廟等社交活動，晚上外出，室內(nèi)尋路，上下公交車，認(rèn)出遠(yuǎn)距離的人，認(rèn)出身旁的人，用鑰匙開門或鎖門，室內(nèi)或室外日常工作，工作達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)，在家里找東西，室外強(qiáng)陽光視物，室外陽光下進(jìn)入屋內(nèi)，辨認(rèn)顏色，辨認(rèn)硬幣和紙幣不同面值，去廁所，發(fā)現(xiàn)食物中微小異物，辨認(rèn)液體高度，選項為“沒有影響、有點影響、中度影響、重度影響、無法完成”，分別計1～5分），心理評估子表（5個條目：怕晚上出門、社交樂趣減少、難為情、視力損害需他人幫忙、怕失去剩余視力，選項為“不符合、有點符合、比較符合、非常符合”，分別計1～4分）和視覺癥狀子表（7個條目：視力下降、光下感到眼花、陽光下視物模糊、強(qiáng)光損傷眼睛、車燈照射、有星芒感、視物模糊，選項為“一點也不、輕度、中度、重度”，分別計1～4分）?？紤]到部分患者的生活、心理和癥狀未涉及到部分條目，增加了“不適用”的選項，計為缺失值。計分方式仍采用原量表的計分模型，累計得分越高表示患者的VRQoL越差。

調(diào)查內(nèi)容除量表中涉及的內(nèi)容外，還需記錄患者的姓名、性別、年齡、日常生活視力、教育水平及伴隨疾病等病史基本資料。隨機(jī)選取50例白內(nèi)障患者，由2位調(diào)查者分別獨立調(diào)查，以檢驗量表重測信度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件；條目評分結(jié)果以表示，不適用的條目選項作為缺失值。經(jīng)正態(tài)性檢驗表明量表得分符合正態(tài)分布，采用各條目評分與總量表評分的Pearson相關(guān)系數(shù)評價條目區(qū)分度；內(nèi)部一致性信度評估采用Cronbach′s α系數(shù)，＞0.8為較好信度，評定者間重測信度評估采用配對t檢驗和Pearson相關(guān)性分析；采用探索性因子分析評價結(jié)構(gòu)效度，采用主成分分析法提取因子，特征值＞1，因子旋轉(zhuǎn)采用最大方差法；手術(shù)前后評分比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IND-VFQ-CN-33信度分析

2.1.1 IND-VFQ-CN-33內(nèi)部一致性信度 調(diào)查發(fā)現(xiàn)本組患者在理解條目內(nèi)容時無障礙，除了“車燈照射”條目，其余條目的應(yīng)答率均＞80%。總表的標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach′s α 系數(shù)為 0.96，原始 Cronbach′s α 系數(shù)為0.87，說明量表條目的設(shè)計較為合理，3個子表的Cronbach′s α 系數(shù)依次為 0.93、0.85 和 0.85，刪去各子表各個條目后均帶來Cronbach′s α系數(shù)的下降，因此保留所有條目，見表1。

2.1.2 IND-VFQ-CN-33重測信度 2位調(diào)查員得到的50例患者的IND-VFQ-CN-33各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），且兩者的得分高度相關(guān)（均 r＞0.8，均 P＜0.05），見表 2。

2.2 IND-VFQ-CN-33效度分析 內(nèi)容效度經(jīng)多位臨床眼科醫(yī)生和量表研究專家證明有效，在結(jié)構(gòu)效度方面采用SPSS統(tǒng)計軟件得到KMO值為0.883，Bartlett球形檢驗示P＜0.05，表明可以采用因子分析。對所有條目進(jìn)行因子分析，提取得到9個公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為85.77%，根據(jù)旋轉(zhuǎn)成分矩陣中各條目評分在各公因子上的載荷大小，分類得公因子1、2、4、7屬于視功能維度，公因子8屬于心理評估維度，公因子5、6、9屬于視覺癥狀維度，公因子3同時具備視功能維度和視覺癥狀維度特征。

2.3 患者手術(shù)前后VRQoL比較 本組患者雙眼Log－MAR視力均值由術(shù)前的0.60下降到術(shù)后的0.23（P＜0.05），視力有明顯的提高。患者手術(shù)后IND-VFQ-CN-33視功能、心理評估、視覺癥狀3個維度評分與總得分均較手術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），即患者手術(shù)后VRQoL較手術(shù)前提高，見表3。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)的復(fù)明效果已經(jīng)得到普遍證實，而對患者手術(shù)前后VRQoL的評估也得到國內(nèi)外學(xué)者的重視[9，13-14]。WHO把VRQoL定義為眼健康的重要組成部分。但單一的視力檢測已無法滿足眼科醫(yī)療的健康評價系統(tǒng)，國際上正逐步開展眼科疾病的量表應(yīng)用研究。在眼科領(lǐng)域內(nèi)，國際上量表的正式研究始于1992年，現(xiàn)已有大量評估VRQoL的量表用于眼科臨床干預(yù)試驗和群體疾病干預(yù)評價等[10]，如Catquest-9SF[15]、NETVFQ-25[16]和VF-14[17]，但這些量表更適用于發(fā)達(dá)國家人群，發(fā)展中國家評估VRQoL的量表研究較落后，目前公開的量表中以發(fā)展中國家人群為樣本設(shè)計的只有印度研發(fā)的IND-VFQ-33[8]、VF-QoL[18]和中國的于強(qiáng)等[19]在1997年研制的眼病患者生活質(zhì)量量表，其中IND-VFQ-33包含了視功能、心理、視覺癥狀3個較全面的維度，條目內(nèi)容的設(shè)置符合現(xiàn)代的生活模式。

表1 IND-VFQ-CN-33條目得分及內(nèi)部一致性信度分析（n=390）

表2 IND-VFQ-CN-33重測信度分析（n=50）

表3 患者手術(shù)前后IND-VFQ-CN-33得分比較（n=234）

本研究發(fā)現(xiàn)，改良的IND-VFQ-CN-33內(nèi)在一致性信度＞0.8，重測信度也較為可信，效度評價得到的各公因子在量表條目分析的信息提取中可提供一定參考價值。另一方面，對白內(nèi)障患者手術(shù)前后VRQoL的比較，進(jìn)一步說明量表在評估白內(nèi)障手術(shù)療效的可行性。作為一種主觀評價的工具，IND-VFQ-33具有獨特的文化依賴性[20]，在不同文化條件下需要經(jīng)過規(guī)范的翻譯、跨文化調(diào)試[21]，否則可能帶來條目內(nèi)涵理解困難，信息丟失，甚至得到錯誤的結(jié)論。

綜上所述，IND-VFQ-CN-33具有較高的信效度和良好的可行性，可以作為白內(nèi)障患者手術(shù)前后VRQoL評估的可靠工具。

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