李珊珊 李國珍

隨著社會人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增加，需要接受長期抗凝治療的患者也日益增多[1-2]。當(dāng)長期口服抗凝藥物患者拔牙時，圍手術(shù)期出血發(fā)生率明顯升高，但中斷抗凝藥物治療會增加患者心腦血管栓塞性病變的發(fā)生率[3-4]。對于此類患者，術(shù)前全面評估手術(shù)操作風(fēng)險、選擇合適的手術(shù)時機(jī)、加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理顯得十分重要。因此，筆者對長期口服抗凝藥物患者拔牙術(shù)后出血原因及護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2017年6月長期口服抗凝藥物且接受拔牙的68例患者的臨床資料，其中男 42 例，女 26 例；年齡 34～72（56.6±6.8）歲；尖牙23例，磨牙45例；術(shù)前口服阿司匹林/氯吡格雷59例，華法林9例；拔牙≤3顆45例，＞3顆23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）口服抗凝藥物＞3 個月；（2）年齡 18～75 歲；（3）PLT≥100×109/L；（4）Caprini深靜脈血栓風(fēng)險評分≤4 分[5]。排除合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙，復(fù)雜口腔病變等患者。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 （1）術(shù)前護(hù)理：向患者詳細(xì)介紹拔牙過程，請病友交流拔牙體會，以消除患者緊張的心理；協(xié)助醫(yī)生評估患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險、停藥風(fēng)險及拔牙風(fēng)險；對于合并高血壓的患者，定期給予血壓監(jiān)測。評估患者Caprini深靜脈血栓風(fēng)險評分，根據(jù)危險程度給予不同處理，同時向患者及家屬詳細(xì)介紹用藥目的及流程，消除患者顧慮：對于低危險患者，術(shù)前5d停服抗凝藥物；對于中高危險患者，停服抗凝藥物，改用低分子肝素皮下注射替代治療，術(shù)前12h停用。為防止深靜脈血栓，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動或被動足背曲/跖曲運(yùn)動；術(shù)前每天進(jìn)行間歇充氣加壓裝置治療2次，20min/次；為防止肺栓塞，指導(dǎo)患者每天做擴(kuò)胸運(yùn)動。（2）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，助手主動配合主刀醫(yī)生進(jìn)行操作，及時清理切口區(qū)域的血液及分泌液，保持創(chuàng)面清晰。拔牙過程中，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好碘仿紗條、明膠海綿等，根據(jù)病情需要填塞止血，若創(chuàng)面過大則行縫合止血。（3）術(shù)后處理：囑患者咬緊棉球壓迫拔牙窩，30min后檢查創(chuàng)面出血情況。取出棉球，若棉球完全浸濕則更換新棉球，患者繼續(xù)咬緊壓迫創(chuàng)面15min；再次取出棉球，仍完全浸濕，檢查創(chuàng)面有活動性出血，應(yīng)通知醫(yī)生進(jìn)一步作止血治療，如拔牙窩放置可吸收明膠海綿止血材料、縫合創(chuàng)面等。拔牙后24h給予治療劑量低分子肝素替代治療，若觀察期間無明顯牙槽窩出血，可在48～72h后恢復(fù)口服抗凝藥物治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察患者拔牙術(shù)后30、45min牙槽窩出血情況，術(shù)后3d、1周復(fù)查牙槽窩愈合情況。拔牙后牙槽窩30min后仍有活動性出血定義為止血延長。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 56例患者30min后創(chuàng)面無活動性出血；11例患者45min后經(jīng)延遲棉球壓迫后創(chuàng)面出血停止；1例患者60min后仍有活動性出血（68歲，冠狀動脈粥樣硬化，長期口服阿司匹林），經(jīng)創(chuàng)面縫合后止血。所有患者術(shù)后48～72h恢復(fù)口服抗凝藥物，住院時間（6.3±2.5）d。68例患者均康復(fù)出院，術(shù)后門診隨訪3周，所有患者未發(fā)生下肢腫脹、疼痛及急性心腦血管事件等。

2.2 術(shù)后出血情況及原因分析 12例患者出現(xiàn)止血延長，其發(fā)生率為17.6%。BMI≥25kg/m2、拔牙部位為磨牙、拔牙數(shù)量＞3顆的患者拔牙術(shù)后止血延長發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 長期口服抗凝藥物患者拔牙術(shù)后止血延長的原因分析[例（%）]

3 討論

拔牙術(shù)后出血是常見并發(fā)癥。持續(xù)性出血會影響患者的心理狀態(tài)，出血過多又會引起失血性休克[6-7]。本文對長期口服抗凝藥物患者進(jìn)行拔牙圍手術(shù)期護(hù)理，所有患者拔牙經(jīng)過順利，證實該護(hù)理方法安全、有效。

既往有冠心病、下肢靜脈栓塞、肺栓塞、腦梗死、冠狀動脈支架植入、心臟人工瓣膜置換等病史的拔牙患者，在拔牙前護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解其抗凝藥物使用情況、上述疾病控制情況，以及有無高血壓、糖尿病等疾病，完善心肺功能、凝血功能的評估。此外，術(shù)前要告知患者拔牙后常見并發(fā)癥及處理方法，及時與患者溝通，消除其緊張心理。由于停用抗凝藥物替代過程中，患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險明顯增加[8]。因此，術(shù)后患者住院期間，給予間歇充氣壓縮泵治療，鼓勵患者下床活動。Napefias等[9]認(rèn)為除抗血小板藥物對機(jī)體凝血機(jī)制有影響外，局部高度侵襲性治療也是導(dǎo)致患者拔牙術(shù)后出血率升高的因素。筆者發(fā)現(xiàn)BMI≥25kg/m2、拔牙部位為磨牙、拔牙數(shù)量＞3顆的患者拔牙術(shù)后止血延長發(fā)生率較高。對于這類患者，護(hù)士應(yīng)延長棉球壓迫時間至45min，監(jiān)測其生命體征，取出棉球后要觀察浸濕情況及拔牙窩有無活動性出血，密切觀察患者全身癥狀，必要時請?？茣\。對于拔除簡單牙且Caprini高風(fēng)險患者，可以考慮不停服阿司匹林，但要做好圍手術(shù)期患者的心理護(hù)理，詳細(xì)交待拔牙后注意事項及術(shù)后出血的處理方法。

綜上所述，加強(qiáng)長期口服抗凝藥物患者拔牙圍手術(shù)期護(hù)理，有利于拔牙經(jīng)過順利，降低術(shù)后出血風(fēng)險。

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