俞南南 李竑斌 付海青 董金良 周吉航

血小板活化包括黏附、聚集和釋放等過程，在正常血循環(huán)中血小板處于無活性狀態(tài)，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷等凝血因素啟動后，血小板被激活。外傷、手術(shù)等損傷因素可促進血小板活化，增加心血管不良事件發(fā)生率。舒芬太尼和芬太尼是臨床手術(shù)中常用的麻醉誘導(dǎo)和維持藥物，能有效抑制麻醉中機體的應(yīng)激反應(yīng)[1]，但其對患者圍術(shù)期的血小板活化和聚集的影響作用尚不明確。筆者對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者分別使用舒芬太尼和芬太尼，觀察兩者對血小板活化聚集的影響差異，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期抗血小板活化治療提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年6月至2017年10月在我院進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者32例，男18例，女14例，年齡38～51（42.10±8.22）歲。術(shù)前2周未服用影響血小板功能的藥物，無心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病或腫瘤等慢性消耗性疾病。患者采用整群隨機分組法分為舒芬太尼組14例和芬太尼組18例。兩組患者年齡、性別、體重等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者年齡、性別、體重的比較

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑 丙泊酚為西安力邦制藥有限公司（批號：21712082、規(guī)格：20ml：0.2g），咪達唑侖為江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司（批號：20170410、規(guī)格：5ml：5mg），舒芬太尼為宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司（批號：1170517、規(guī)格：1ml：50μg），芬太尼為宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司（批號：1170613、規(guī)格：2ml：0.1mg），PAC-1-FITC、CD62-PE、CD63-FITC、CD41-PE 均購自美國 BD公司，流式細(xì)胞儀為美國BD FACSCalibur。

1.2.2 樣本采集 所有患者均不術(shù)前用藥，入手術(shù)室后監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）等指標(biāo)。舒芬太尼組麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚3μg/ml、舒芬太尼0.4ng/ml，麻醉維持采用丙泊酚3μg/ml、舒芬太尼0.2ng/ml。芬太尼組采用靜脈注射咪達唑侖 0.05mg/kg、丙泊酚 3μg/ml、芬太尼 4ng/ml，麻醉維持采用丙泊酚3μg/ml、舒芬太尼2ng/ml。所有患者手術(shù)時間均未超過2h，術(shù)中失血量均未超過400ml。所有患者在術(shù)前 24h（T0）、術(shù)后 24h（T1）、術(shù)后 48h（T2）、術(shù)后72h（T3）抽取 1∶9 枸櫞酸鈉抗凝血 2ml送檢。

1.2.3 血小板活化檢測 枸櫞酸鈉抗凝血低速離心分離得到富含血小板血漿，1%多聚甲醛固定10min，分至兩管，一管采用PAC-1-FITC和CD62-PE各5μl標(biāo)記，另一管采用CD63-FITC 5μl標(biāo)記，20min后加PBS緩沖液1ml上機檢測PAC-1、CD62P、CD63三個指標(biāo)的陽性率。1.2.4 血小板-白細(xì)胞聚合率檢測 枸櫞酸鈉抗凝血低速離心并吸取中段白細(xì)胞層，溶血劑溶去殘存的紅細(xì)胞，用血小板特異標(biāo)記CD41 5μl標(biāo)記，以前向角-側(cè)向角設(shè)門區(qū)分淋巴（LY）、單核（MO）和中性粒細(xì)胞（NE），上機檢測LY、MO、NE中與PLT發(fā)生聚合的百分率（LY-PLT、MO-PLT、NE-PLT），即各細(xì)胞群中 CD41 陽性率（PLT表達CD41，表達CD4的LY、MO、NE上即表示與PLT發(fā)生了聚合）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；各檢測指標(biāo)不同時點比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點血小板活化的比較 舒芬太尼組在T2、T3時點的PAC-1和CD63陽性率低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01），舒芬太尼組在T1、T2、T3時點的CD62P陽性率低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表2。

表2 兩組患者各時點血小板活化的比較（%）

2.2 兩組患者各時點血小板-白細(xì)胞聚合率檢測 舒芬太尼組在T3時點的LY-PLT和NE-PLT均低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），舒芬太尼組在T1、T2、T3時點的MO-PLT均低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表3。

3 討論

舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，因此本研究中使用的兩藥濃度控制在10倍作用。PAC-1是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，也是血小板表面較豐富的糖蛋白，在血栓的形成中起到重要作用，CD62P是血小板活化的重要分子標(biāo)志，能促進白細(xì)胞與血小板的黏附及在血栓部位聚集，在啟動和擴大血栓形成中具有重要意義[2-3]，CD63為血小板溶酶體完整膜糖蛋白，在靜止血小板中少量表達，而在活化血小板表達可大量表達[4-5]。本研究顯示，舒芬太尼組相對于芬太尼組的PAC-1和CD63在術(shù)后48h出現(xiàn)明顯抑制，而CD62P在術(shù)后24h即出現(xiàn)，這可能和P選擇素（CD62P）活化啟動較早有關(guān)：血小板受到刺激時，P選擇素迅速大量地在血小板膜表面表達，通過N端的凝集素樣結(jié)構(gòu)域作用，介導(dǎo)活化的內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的粘附功能，不僅促進纖維蛋白沉積，還參與炎癥反應(yīng)和血栓的形成。而舒芬太尼對血小板表面活化標(biāo)志物的作用在P選擇素中就很早體現(xiàn)出來。腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷可激活血小板，促進血小板聚集，而舒芬太尼可對患者圍術(shù)期的血小板活化有著明顯的抑制作用。

表3 兩組患者各時點血小板-白細(xì)胞聚合率檢測（%）

在動脈粥樣斑塊及血栓形成過程中，不僅存在血小板-血小板間的同源聚合，更有血小板和白細(xì)胞之間的異源聚合，這種聚合在血栓形成中具有更重要的病理和生理意義[6-7]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要防止這種血栓的形成。目前的研究認(rèn)為，白細(xì)胞-血小板聚合的出現(xiàn)包括P-選擇素和P-選擇素配基-1結(jié)合、CD40-CD40L結(jié)合和離子依賴3種方式，并以前2種為主[8]。這種聚合物在血管中可以循環(huán)和管壁黏附的形式存在，管壁形式黏附的聚合物中的活化血小板促進了白細(xì)胞與血管細(xì)胞黏附分子-1的結(jié)合，并增加了白細(xì)胞與粥樣硬化內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附性。本研究顯示，舒芬太尼組的3種白細(xì)胞-血小板聚合物相對于芬太尼組均有著不同程度的抑制作用，但其作用時間略有差異。兩組的LY-PLT和NE-PLT差異只在術(shù)后72h才體現(xiàn)出來，但MO-PLT在術(shù)后24h即明顯體現(xiàn)，這可能是因為活化血小板與單核細(xì)胞結(jié)合比淋巴和中性粒細(xì)胞結(jié)合較早[9]。但由于微血管梗阻的發(fā)生受很多因素影響，血小板活化只是其中一項因素，舒芬太尼較芬太尼是否能降低微血管梗阻，尚需要進一步研究。

綜上所述，腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷可激活血小板，促進血小板聚集，舒芬太尼對患者圍術(shù)期的血小板活化有著明顯的抑制作用。

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