李 芳，任綺華，馬文學，方 健

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

抗血小板治療是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┒夘A防的重要組成部分，冠心病患者長期低劑量服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風險[1]。冠心病患者對抗血小板藥物知識的知曉率較差，導致服藥依從性較差，故冠心病患者的二級預防效果較差[2]。結合衛(wèi)生部頒布的患者十大安全目標[3]，鼓勵患者參與醫(yī)療安全，我病區(qū)在2017年4月開始成立品管圈[4]（quality control circle，QCC），開展以提高冠心病患者對抗血小板藥物知識的知曉率為主題活動，以促進患者對服用抗血小板藥物的依從性，改善預后，預防心肌梗死。為期7個月，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：意識清醒；可以正常溝通；愿意配合調(diào)查；18～70歲；住院時間不少于1周。

排除標準：昏迷和意識障礙；存在溝通障礙；有精神病史。

病例選取與分組：開展品管圈活動前，選取心內(nèi)科住院的冠心病患者100例，作為對照組，其中男47例，女53例；年齡不小于60歲56例，＜60歲44例；學歷文盲10例，小學25例，初中32例，高中及以上33例；平均住院天數(shù)為7.8 d。開展品管圈活動后，選取心內(nèi)科住院的冠心病患者100例作為觀察組，其中男49例，女51例；年齡不小于60歲51例，＜60歲49例；文盲9例，小學22例，初中35例，高中及以上34例；平均住院天數(shù)為7.5 d。兩組患者的性別、年齡、文化程度、住院天數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

根據(jù)自愿原則，我科2017年4月由5名護士（其中1名為護士長）、1名醫(yī)生（質(zhì)控醫(yī)生）和1名藥師自發(fā)成立品管圈，圈名愛心圈。圈員平均年齡（28.0 ±1.1）歲，平均工齡（4.5 ± 1.4）年，其中醫(yī)生為碩士研究生，藥師為大學本科，4名護士為大學本科，1名護士為大學專科。投票選出1名護士承擔圈長職務，負責整個品管圈活動的統(tǒng)籌管理，護士長擔任輔導員，負責督促并指導整個品管圈活動及其他協(xié)調(diào)工作。

1.2.2 主題選定

圈員們運用“頭腦風暴法”[5]，圍繞日常工作中迫切需要解決的各項問題，以提高本病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理為目的，根據(jù)不同主題的重要性、可行性、迫切性及圈能力4個方面對主題進行評價，確定品管圈活動的主題為“提高冠心病患者對抗血小板藥物知識的知曉率”。

1.2.3 計劃擬訂

品管圈活動時間為2017年4月至10月，每2周以面對面開會或微信群等形式召開1次會議。2017年4月，成立品管圈，選定主題，并擬訂活動計劃；2017年5月，把握現(xiàn)狀，設定目標；2017年6月，原因分析；2017年7月至8月，實施對策與檢討；2017年9月，確認效果；2017年10月，檢討與改進。根據(jù)活動計劃表，圈員們落實開展活動，圈長和輔導員把控活動進度，對各項活動進行組織協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌安排，考慮并尊重圈員們的不同意見。

1.2.4 現(xiàn)狀分析與目標設定

制訂冠心病患者對抗血小板藥物知識知曉率的調(diào)查問卷，對品管圈活動前的100例冠心病患者進行調(diào)查。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，實施品管圈活動前冠心病患者對抗血小板藥物知識的知曉率為67.00%。根據(jù)品管圈活動的1，3，5等級評分標準，經(jīng)投票并計算得出該品管圈的圈能力為0.66（23/35）。根據(jù)品管圈目標設定公式計算目標值，即目標值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點 ×圈能力 =0.67+（1-0.67）×0.8×0.66≈0.84。

1.2.5 要因分析

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析，圈員們采用“頭腦風暴法”等質(zhì)量管理工具，從人、機、料、法、環(huán)、測等各個方面進行原因分析，并以魚骨圖形式表現(xiàn)，最后通過柏拉圖找到冠心病患者對抗血小板藥物知識知曉率低的主要原因。

護士因素：我病區(qū)大部分護士工作年限較短，缺乏臨床工作經(jīng)驗，藥理知識掌握不透徹，對患者的用藥宣教不充分。部分護士工作的積極主動性較差，未能積極與患者溝通，無對患者進行用藥指導的意識。

醫(yī)生因素：我病區(qū)住院患者較多，醫(yī)生對患者用藥前后的用藥指導時間少，或?qū)颊叩挠盟幹笇б庾R不強。

藥師因素：病區(qū)內(nèi)只有1名藥師，工作量較大，深入的用藥教育未能普及到每位患者。

患者因素：部分患者依從性差，未能遵循用藥指導相關內(nèi)容；同時，受年齡、文化程度、心理狀態(tài)等因素的影響，部分患者對醫(yī)生、藥師或護士的用藥教育未能充分理解。

管理因素：宣教方式單一，多為口頭宣教，無有效的宣教工具，無具體的宣教制度，無有效的效果評價，未能對宣教結果進行跟蹤反饋，無閉環(huán)管理。

1.2.6 對策擬訂與實施

通過“頭腦風暴法”、柏拉圖等質(zhì)量管理工具找出主要原因后，再根據(jù) 5W1H（who-when-what-wherewhy-how）的原則，圈員們再次采用頭腦風暴法擬訂相應對策，并依照可行性、經(jīng)濟性、圈能力進行評分，選出可行性對策，并加以實施[6-7]。

建立相關制度，改善工作流程：建立宣教制度及宣教評價機制[8]，改善護士的工作流程。將對冠心病患者口服抗血小板藥物知識的宣教納入白班護士的每日工作流程，要求護士做到邊發(fā)藥邊給患者進行藥物相關知識宣教，并將此項工作納入業(yè)務考核內(nèi)容，由護士長定期考核。另外，對每個冠心病患者建立口服抗血小板藥物知識宣教的評價表格，護士在宣教前查看評價表格，掌握患者目前對宣教內(nèi)容的掌握程度，根據(jù)評價結果進行再次宣教，宣教后，要詳細記錄，直至患者出院前填寫抗血小板藥物知識知曉調(diào)查問卷。對存在的問題進行持續(xù)改進，形成閉環(huán)管理。

培訓專業(yè)知識：在護士長的帶領下，藥師每月對本病區(qū)護士進行抗血小板藥物知識專項培訓，并將宣教內(nèi)容作為護士業(yè)務學習的重要內(nèi)容，護士長定期或不定期通過試卷考核、晨會提問、護理查房等形式對培訓內(nèi)容的掌握程度進行抽查，并將抽查結果納入績效考核。另外，藥師將本病區(qū)常用抗血小板藥物藥品說明書及其他相關資料整理成冊，并印刷存放于護士站供查閱。藥師與護士每月大查房1次，重點針對冠心病患者進行用藥宣教，對存在的問題進行共同討論和學習。同時，日常工作中遇到各種問題也可通過本病區(qū)微信群進行討論，圈員們積極查閱資料，充分利用“頭腦風暴法”，共同尋找解決問題的方法，并在實踐中檢驗方法的正誤。

加強溝通意識：提醒患者如果對用藥或其他治療存在疑問，可主動提出，共同探討，相互溝通。要求醫(yī)生、藥師、護士相互溝通，更要求他們與患者積極主動地溝通，加強用藥宣教。為此，專門增設1名年資較高的護士，協(xié)助護士長對各排班護士是否對患者進行用藥宣教進行監(jiān)督，并落實獎懲制度。

表1 兩組患者對抗血小板藥物知識的知曉率比較（%，n=100）

改變用藥宣教方式：圈長召集圈員們召開品管圈會議，針對藥師整理的用藥宣教內(nèi)容以通俗易懂的語言表達出來，并配以圖畫、表格等，印刷成宣傳小冊子，在護士一對一口頭宣教時下發(fā)給患者，方便患者事后繼續(xù)查閱，深刻領悟其中內(nèi)涵。同時，對患者定期舉辦用藥知識宣講會、座談會等，成立本病區(qū)冠心病患者交流微信群，定期發(fā)布安全用藥相關知識，解答患者的用藥咨詢等，增進醫(yī)患溝通。定期電話隨訪出院患者，對宣教效果進行跟蹤，形成閉環(huán)管理。

因人施教：根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度、心理狀態(tài)，以及本地區(qū)的語言特點等，對患者進行個體化的用藥宣教。如針對年齡較大、習慣使用粵語、對普通話理解能力較低的患者，由流利掌握粵語的護士進行宣教；而對文化程度較低、依從性較差的患者，宣教的次數(shù)往往要多于一般患者；對心理不穩(wěn)定、依從性較差的患者，在宣教要適當進行心理疏導，以便患者對宣教內(nèi)容能較大程度地接收。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SSPS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料使用百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

由表1可見，通過為期7個月的品管圈活動，我病區(qū)冠心病患者對口服抗血小板藥物知識的平均知曉率由原來的67.00%提升至88.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。與預期目標相比，目標達成率 =（67.00%-88.00%）/（67.00%-84.00%）×100.00%=123.50%，達到了預期效果。

2.2 無形成果

通過品管圈活動，圈員們團結協(xié)作及溝通能力、解決問題能力、工作的積極主動性、責任心、學習能力、管理工具掌握程度等均有大幅提高（見圖1）。另外，本病區(qū)的學習氛圍濃厚，對日常工作中的問題，能主動提出，熱烈討論，全員參與，達到了以點帶面的效果，這也是本次品管圈活動的重要成果之一。

3 討論

圖1 活動前后圈員的各項能力變化

通過本次品管圈活動，找到了冠心病患者對口服抗血小板藥物知識知曉率低的主要原因是沒有規(guī)范的宣教及宣教評價制度，宣教流程欠合理，導致對冠心病患者的用藥宣教普及率較低，護士對冠心病患者的用藥宣教時間短，宣教效果較低，使得患者的用藥依從性較低，進而冠心病患者的二級預防效果不佳。在品管圈活動以前，一般由夜班護士發(fā)放患者早餐前的口服藥物，對冠心病患者用藥宣教的普及率只有64.00%，且大多數(shù)護士對患者的用藥宣教時間極短，所以開展品管圈活動后，使宣教制度化、流程化，冠心病患者的用藥宣教普及率可提高到92.00%，且由白班護士發(fā)放患者早餐前的口服藥物，使護士與患者的接觸時間更長，宣教更加深入。

在開展品管圈前，多數(shù)護士認為患者年齡較大、心理不穩(wěn)定及文化程度低導致其對宣教內(nèi)容的接受差，是影響宣教效果的主要原因，導致護士宣教的積極性不高，程度不夠，從而效果也較差。開展品管圈活動后，發(fā)現(xiàn)患者的年齡、心理穩(wěn)定性及文化程度是影響宣教效果的因素[9]，但經(jīng)過圈員們的調(diào)查、分析，認為上述因素為不可改變因素，決定不把其作為對口服抗血小板藥物知識知曉率低的主要原因，經(jīng)過每天的強化宣教，依然可以提高患者對宣教內(nèi)容的接收及理解程度，使患者對宣教內(nèi)容的理解率比原來提高了。

宣教前，首先要對護士進行統(tǒng)一的規(guī)范化的培訓，促進其掌握專業(yè)知識、提高溝通能力，因人施教。提高其用藥宣教的積極主動性，才能對患者進行用藥宣教，使醫(yī)藥護患形成一個安全用藥的大聯(lián)盟，建立良好的醫(yī)患關系，提高患者滿意度，切實落實患者十大安全的目標相關內(nèi)容，規(guī)范各項醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作。

品管圈活動是本病區(qū)自發(fā)形成的一個小團體，有志于解決日常工作中的各種難題，有利于發(fā)揮每個人的主觀能動性，對本病區(qū)工作進行品質(zhì)管理，可提升工作的優(yōu)越性，提高圈員們的各項專業(yè)技能。掌握品管圈的各項管理工具，為下期品管圈活動的開展奠定了堅實的基礎，以對醫(yī)療質(zhì)量管理進行持續(xù)改進[10-11]。

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