胡小保 周冬平 黃海鵬 楊小平 羅慧麟 劉笑

[摘要]目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的療效及對(duì)患者尿激酶、腎功能的影響。方法 將2014年3月～2017年3月因復(fù)雜性腎結(jié)石在我院就診的82例患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各41例。對(duì)照組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，觀察組患者用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，比較兩組患者手術(shù)一般情況、血肌酐、尿激酶情況、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間更短，出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后第7天，觀察組患者肌酐水平低于對(duì)照組，尿激酶則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者一次性結(jié)石清除率為92.68%，高于對(duì)照組（73.17%），腎功能損傷發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果顯著，一次性結(jié)石清除率較高，創(chuàng)傷小，且對(duì)腎功能損傷更小，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石；尿激酶；腎功能

[中圖分類號(hào)] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（a）-0075-03

Effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complex renal calculi and its influence on urokinase and renal function in patients

HU Xiao-bao ZHOU Dong-ping HUANG Hai-peng YANG Xiao-ping LUO Hui-lin LIU Xiao

Department of Urology，Xinyu Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangxi Provicne，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complex renal calculi and its influence on urokinase and renal function in patients.Methods From March 2014 to March 2017，82 patients with complex renal calculi treated in our hospital were enrolled in the study and grouped according to a random number table.In the control group （n=41），only minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was used，while in the observation group （n=41），flexible ureteroscope was combined.The general conditions，serum creatinine，urokinase，and complications of the two groups were compared.Results The hospital stay and operation time in the observation group were shorter，and the amount of bleeding was less compared with those in the control group，with statistical differences（P<0.05）.At the 7 day after treatment，the creatinine level was lower，while the urokinase was higher in the observation group than that in the control group，which were displayed statistical differences （P<0.05）.In the observation group，the removal rate of stone in one time was 92.68%，higher than that in the control group accounting for 73.17%，and the incidence of renal function injury was lower in the observation group （P<0.05）.Conclusion Combination of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope obtains a significant effect on treating complex renal calculi，with a high removal rate，small trauma，and mild damage to renal function，which is worthy of promotion.

[Key words]Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；Flexible ureteroscope；Complex renal calculi；Urokinase；Renal function

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，以尿痛、血尿、腰痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起積水，對(duì)腎臟造成損傷。本病的治療手段較多，可分為內(nèi)科保守及外科手術(shù)干預(yù)，對(duì)結(jié)石直徑大的患者而言單純藥物干預(yù)效果有限，且可因治療不當(dāng)結(jié)石易位而引發(fā)尿路梗阻[1-2]。復(fù)雜性腎結(jié)石治療難度較大，目前首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（mPCNL）在本病在治療中的地位已得到確立。mPCNL的療效與通道數(shù)相關(guān)，隨著通道增多手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也可明顯增大。同時(shí)，腎鏡活動(dòng)度較差，治療時(shí)難度較大，從而導(dǎo)致一次性清除率仍未取得突破[3]。本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年3月～2017年3月因復(fù)雜性腎結(jié)石在我院就診的82例患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各41例。對(duì)照組患者年齡26～70歲，平均（42.96±9.56）歲；結(jié)石直徑2.1～4.0 cm，平均（2.95±0.43）cm；結(jié)石類型：腎盞多發(fā)結(jié)石21例，單純腎盂結(jié)石10例，鹿角形結(jié)石9例。觀察組患者年齡27～69歲，平均（43.25±9.72）歲；結(jié)石直徑2.0～4.2 cm，平均（3.01±0.49）cm；結(jié)石類型：腎盞多發(fā)結(jié)石20例，單純腎盂結(jié)石9例，鹿角形結(jié)石11例。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：腰痛，尿痛，排尿中斷，尿血，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，均經(jīng)CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診復(fù)雜性腎結(jié)石，均單側(cè)發(fā)病要求手術(shù)且知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)期不便納入者；②存在泌尿系統(tǒng)感染、惡性腫瘤者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法

觀察組患者排除手術(shù)禁忌證后采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，均采用插管全麻，矚患者取舒適膀胱截石位，選擇穿刺部位，將輸尿管導(dǎo)管（規(guī)格F5～7）插入后改為俯臥位，穿刺點(diǎn)選擇11及12肋間，腋后線與肩胛下角線間區(qū)域。標(biāo)記穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺點(diǎn)行由內(nèi)向外常規(guī)消毒3次，鋪設(shè)無菌洞巾，在超聲引導(dǎo)下自穿刺點(diǎn)置入事先準(zhǔn)備好的穿刺針，達(dá)到結(jié)石表面后停止進(jìn)針，緩慢拔除針芯，穿刺成功時(shí)可見尿液流出。順套管針將斑馬導(dǎo)絲緩慢置入，一次切開皮膚、筋膜層，用筋膜擴(kuò)張器建立取石通道。緩慢置入F8-9.8輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后鈥激光碎石，結(jié)石較小者可行灌注沖出，較大者可用異物鉗取出。術(shù)中B超復(fù)查，如有結(jié)石再置入輸尿管軟鏡，找到結(jié)石后用鈥激光擊碎成2 mm左右，較大結(jié)石用套石籃取出。放置輸尿管支架，退鏡后留置腎造瘺管并固定，7 d后即可拔除，術(shù)后復(fù)查X線觀察結(jié)石清除情況，根據(jù)情況決定下一步治療方案。對(duì)照組患者單純采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，麻醉方案及術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，術(shù)前常規(guī)置入輸尿管導(dǎo)管，調(diào)整體位后如觀察組置入F8-9.8輸尿管鏡，術(shù)中用超聲引導(dǎo)碎石。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量情況；記錄兩組患者治療前后血肌酐、尿激酶水平改善情況。清晨空腹采集肘靜脈血，離心處理后ELISA法檢測(cè)，試劑盒由芬蘭Oiron公司提供，均同一批次；比較兩組患者一次性結(jié)石清除率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組患者手術(shù)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者肌酐及尿激酶水平的比較

治療前，兩組患者肌酐及尿激酶差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者肌酐及尿激酶水平升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肌酐水平低于對(duì)照組，尿激酶高與對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及一次性結(jié)石清除率的比較

兩組患者感染、出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組腎功能損傷發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，一次性結(jié)石清除率則更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

復(fù)雜性腎結(jié)石可分為鹿角形結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石等，是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，由于結(jié)石直徑大，體外碎石及內(nèi)科保守治療存在較大的局限性[5]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是本病的主要治療手段，但傳統(tǒng)術(shù)式通道直徑要求高，且創(chuàng)傷大，進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化后更符合微創(chuàng)的要求。通道數(shù)量是決定手術(shù)療效的重要因素，單通道操作時(shí)可存在較大的手術(shù)盲區(qū)，因此結(jié)石清除效果并不理想[6-8]。隨著通道的增多，結(jié)石清除率可得以提高，但并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)因此升高。同時(shí)隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，腎盂、腎盞處急性擴(kuò)張狀態(tài)，不可避免地可造成腎盂出血[9-10]。因此，尋求一套療效顯著且安全性更高的手術(shù)方案已成為復(fù)雜性腎結(jié)石治療研究的重點(diǎn)。

復(fù)雜性腎結(jié)石患者多伴見腎盞頸狹窄，目前治療多選擇腎中盞入路方案，安全性明顯高于其他路徑，但傳統(tǒng)硬鏡活動(dòng)度較差，通過中盞時(shí)難度較大，導(dǎo)致常不能充分進(jìn)入上下盞[11-12]。同時(shí)，選擇中盞入路時(shí)對(duì)各盞間夾角要求高，硬鏡通過困難，從而使結(jié)石清除率較低[13]。輸尿管軟鏡具有更好的靈活性，可更好地通過狹窄區(qū)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石更容易且隨時(shí)更徹底，從而使手術(shù)時(shí)間明顯降低。觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，患者住院、手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，證實(shí)了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。結(jié)石清除率方面，對(duì)照組為73.17%，觀察組則高達(dá)92.68%，較對(duì)照組明顯升高。

尿激酶是由腎臟上皮細(xì)胞合成的絲氨酸蛋白酶，也稱尿激酶型纖溶原激活劑，單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞也是UK分泌的常見來源。UK可使纖維蛋白凝塊快速降解，因此被廣泛用于血栓類疾病的治療。同時(shí)，UK還參與細(xì)胞修復(fù)、胞外基質(zhì)降解等過程，在抑制腎臟纖維化方面也有積極意義。UK與腎結(jié)石的關(guān)系已得到證實(shí)，明星指出當(dāng)UK分泌量降低時(shí)尿類黏蛋白含量可顯著提高，促進(jìn)鈣的沉積及草酸鈣晶體沉淀黏附，進(jìn)而誘發(fā)結(jié)石[14-15]。結(jié)果顯示，治療后第7天時(shí)肌酐、尿激酶水平均較前升高，但觀察組肌酐水平低于對(duì)照組，尿激酶則更高，表明該治療方案不但具有更好地腎臟保護(hù)作用，還可促進(jìn)尿激酶分泌，從而達(dá)到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的目的。本研究還對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組腎功能損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率更低，證實(shí)了其安全性。綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果顯著，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝煒，羅金泰.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（4）：92-94.

[2]唐浩，陳松寧，楊水華.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（2）：341-343.

[3]蔣雷鳴，孫文國(guó)，袁振.標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效分析（附視頻）[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（5）：9-12.

[5]涂濤，陳國(guó)強(qiáng)，盧華榮.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2015， 23（10）：187.

[6]孔波，秦瑞，李清，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石38例效果觀察[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，51（4）：495-496.

[7]戴楓，糜遠(yuǎn)源，王建，等.斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎微通道雙鏡指引下氣壓彈道聯(lián)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（10）：705-707.

[8]郭峰，高興華，張龍洋.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（7）：472-474.

[9]趙中偉，張曉波，陳雄.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石對(duì)老年患者腎功能的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，40（3）：276-280.

[10]李鋒，王飛.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療老年腎結(jié)石的療效及其對(duì)患者腎功能、尿激酶、甲狀腺素水平的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（4）：572-574.

[11]廖蘇才，彭乃雄，王細(xì)生，等.單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床分析[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35（3）：365-367.

[12]謝棟棟，陳磊，丁德茂.多通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床分析——附272例報(bào)告[J].安徽醫(yī)藥，2017，37（8）：955-957.

[13]李明林.微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和開放性手術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后疼痛和并發(fā)癥比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（7）：1827-1829.

[14]明星，辛文虎，岳中瑾.腎結(jié)石患者血清尿激酶水平及其與鈣離子的相關(guān)性[J].天津醫(yī)藥，2013，41（12）：1217-1218.

[15]楊春生，梁磊，孟繁林，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療孤立腎結(jié)石對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（19）：48-50.

（收稿日期：2017-09-08 本文編輯：崔建中）