金小煥，趙李平，王明剛，杜曉揚，汪洪源

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院燒傷整形外科，合肥 230001)

·臨床研究·

皮膚鱗狀細胞癌臨床特征及術后復發(fā)的相關因素分析

金小煥，趙李平，王明剛，杜曉揚，汪洪源

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院燒傷整形外科，合肥 230001)

[摘要]目的分析影響皮膚鱗狀細胞癌術后復發(fā)的相關因素。方法收集118例皮膚鱗狀細胞癌患者資料，其中術后復發(fā)患者38例，無復發(fā)患者80例，分別對性別、年齡、發(fā)病病程、部位、腫瘤大小、腫瘤術前有無破潰、術后輔助放化療、腫瘤病理分級、術后愈合情況、首次手術切緣情況、確診時有無淋巴結轉移等術后腫瘤復發(fā)相關因素進行統(tǒng)計學分析。結果腫瘤病理分級、術后愈合情況、確診時有無淋巴結轉移與腫瘤復發(fā)相關，經logistic回歸顯示:OR>1.6，P<0.05 。此外，性別、年齡、發(fā)病病程、部位、腫瘤大小、腫瘤術前破潰、首次手術切緣情況、術后輔助放化療等因素，對腫瘤復發(fā)影響尚不明確(P>0.05)。結論皮膚鱗狀細胞癌術后復發(fā)與腫瘤病理分級、術后愈合情況、確診時有無淋巴結轉移有關。

[關鍵詞]腫瘤,鱗狀細胞；復發(fā)；危險因素

皮膚鱗狀細胞癌(CSCC)是整形外科最常見的皮膚惡性腫瘤之一，占所有皮膚惡性腫瘤的20%[1-2]。近年來，我國CSCC的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，且多發(fā)生于老年患者[3-4]，大多數CSCC預后較好，但少數病例術后可出現復發(fā)、轉移，甚至死亡。目前，影響患者術后復發(fā)的相關因素仍然缺乏定論，深入探究術后復發(fā)原因并找出相應的預防和處理措施是提高CSCC患者生存率的重要研究課題，本文對118例CSCC患者臨床資料進行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽省立醫(yī)院整形外科2004年1月至2012年11月病理確診CSCC且有效隨訪的118例患者資料。其中男68例，女50例；年齡(73.2±7.7)歲；平均病程12個月；發(fā)病部位：頭面頸89例(75.42%)，四肢22例(18.64%)，軀干、會陰部7例(5.93%)；病損平均直徑3 cm；病損有無破潰：破潰105例(88.98%)，無破潰13例(11.01%)；病理分化程度：高分化65例 (55.08%)，中高分化22例(18.64%),中分化17例(14.40%)，中低分化7例 (5.93%)，低分化7例 (5.93%)；術后放療31例(26.27%)，無術后放療87例 (73.72%)；術后創(chuàng)面愈合情況：良好104 例(88.14%)，愈合不良14例 (11.86%)；術后病理切緣：陰性107例(90.68%)，陽性11例(9.32%)；淋巴結轉移22例(18.64%)，無淋巴結轉移96例 (81.36%)；術后復發(fā)患者38例。

1.2 方法 將118例CSCC分為復發(fā)組與未復發(fā)組。所有患者均行手術治療，對于懷疑淋巴結陽性的患者予以淋巴結穿刺(或開放)活檢術[5-6]，若病理陽性，則行區(qū)域淋巴結清掃術。若術后病理提示切緣、淋巴結陽性則行擴大切除術直至切緣陰性，且術后輔助放射治療4～8周。術區(qū)愈合情況包括愈合良好和愈合不良，對于術區(qū)愈合不良患者予以換藥保守或手術治療。病理學分為高、中高、中、中低、低分化共5級[7-8]。所有病例隨訪時間大于5年。根據患者術后影像學資料、臨床表現及病理學檢查確定術后復發(fā)患者，對于復發(fā)病例盡可能再次手術徹底切除復發(fā)腫瘤，缺損創(chuàng)面視情況予以植皮或皮瓣同期修復，術后輔助放射治療。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①住院初次進行手術治療，術后病理確診為皮膚鱗狀細胞癌的患者；②病史及臨床資料完整且有效隨訪患者。排除標準：①內臟CSCC皮膚轉移；②合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病，如慢性腎臟病、肝硬化、心力衰竭、免疫系統(tǒng)缺陷；③合并其他經確診的惡性腫瘤；④隨訪過程中死于其他疾病或意外者。

2 結果

2.1 CSCC術后復發(fā)相關因素單因素分析 腫瘤病理分級、術后愈合情況、首次手術切緣情況、確診時有無淋巴結轉移與腫瘤復發(fā)相關，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),性別、年齡、發(fā)病病程、部位、腫瘤大小、腫瘤術前有破潰、術后輔助放化療等因素對腫瘤復發(fā)尚不明確，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 多因素分析復發(fā)的影響因素 以本研究資料為樣本，CSCC患者復發(fā)與否為因變量(賦值:1=復發(fā)，0=否)，以單因素分析結果有意義的4個變量為自變量進行l(wèi)ogistic 回歸分析。結果顯示，腫瘤病理分級、術區(qū)愈合情況及確診時淋巴結轉移狀況是CSCC患者復發(fā)的危險因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

CSCC是僅次于基底細胞癌的世界第二常見皮膚惡性腫瘤[9-10]，本研究結果表明該疾病男性發(fā)病率較高，發(fā)病年齡段主要集中在中老年人，以60～79歲為發(fā)病高峰，多見于頭面頸等身體暴露部位。

CSCC術后復發(fā)的相關因素復雜多樣，應該對患者的腫瘤病理分級、術后愈合情況、首次手術切緣情況、確診時有無淋巴結轉移及自身狀況等因素進行全面綜合評估，這些對明確患者的治療和預后有重要臨床價值，并且可指導醫(yī)生采用綜合治療，降低CSCC患者術后的復發(fā)風險。研究結果表明，腫瘤病理分級、術后創(chuàng)面愈合情況、確診時有無淋巴結轉移與腫瘤復發(fā)相關，性別、年齡、發(fā)病病程、部位、腫瘤大小、腫瘤術前有破潰、術后輔助放化療、首次手術切緣情況等因素對腫瘤復發(fā)尚不明確。本研究中，高分化比例較大，顯示高分化最為常見，研究結果表明低分化患者術后復發(fā)可能較大[11]；低分化腫瘤惡性程度高，細胞表面粘附分子異常表達，細胞相對容易脫落，發(fā)生癌細胞種植而導致復發(fā)[12]，低分化患者復發(fā)概率高，對此類患者應采取積極的綜合治療以降低復發(fā)，術前應充分估計腫瘤的性質和范圍，結合術中冰凍明確手術切緣是否有腫瘤細胞殘留，保證切緣陰性，同時在術中嚴格執(zhí)行無瘤操作，盡量避免因腫瘤破潰而導致腫瘤細胞轉移，盡可能降低術后復發(fā)率。

表1 皮膚鱗狀細胞癌患者術后復發(fā)單因素分析[例(%)]

表2 皮膚鱗狀細胞癌患者術后復發(fā)多因素logistic回歸分析

注：病理分級賦值，1=低/中低分化，0=中高/高分化；術區(qū)愈合賦值，1=否，0=是；淋巴結轉移賦值，1=是，0=否

術區(qū)愈合不良主要為術區(qū)感染、術區(qū)放射性潰瘍、切口張力過大所致，本組資料表明術后術區(qū)愈合不良為腫瘤復發(fā)的相關因素，Marjolin潰瘍[13-14]亦稱為瘢痕癌，瘢痕癌病理多為鱗狀細胞癌，少部分為基底細胞癌，國外一些學者通過回顧性分析26例Marjolin潰瘍[15]，評估腫瘤病理分級、術前淋巴結轉移以及傷口愈合情況對術后復發(fā)的影響，結果表明低分化組織學分級和術前淋巴結轉移患者的復發(fā)率增加，術后傷口愈合過程中出現感染、壞死者術后復發(fā)的比例更高。本組資料表明術后術區(qū)愈合不良為腫瘤復發(fā)的相關因素，與國外一些學者研究結果相符，考慮與皮膚鱗狀細胞癌術后創(chuàng)面愈合不良引起愈合周期延長、局部上皮組織處于反復不完全上皮化狀態(tài)有關[16]，術區(qū)遺留較大瘢痕并進一步引起惡變，從而在一定程度上增加術后腫瘤復發(fā)概率；若傷口愈合過程中出現感染、壞死等愈合不良情況，需要積極的診斷和治療來改善術后復發(fā)情況。

皮膚鱗狀細胞癌區(qū)域淋巴結轉移已經成為皮膚鱗癌術后復發(fā)轉移的重要相關因素之一，CSCC患者發(fā)生局部淋巴結侵襲的10年生存率<20%，而遠處轉移10年生存率則<10%[17-18]，區(qū)域淋巴結侵犯N分期越高，復發(fā)趨勢越明顯。對于術前懷疑有淋巴結轉移或影像學陽性的患者則可予以淋巴結穿刺(或開放)活檢術[19-20]，若病理提示淋巴結轉移，則行區(qū)域淋巴結清掃術，降低腫瘤復發(fā)風險。

綜上所述，皮膚鱗狀細胞癌術后復發(fā)與腫瘤病理分級、術后愈合情況、確診時有無淋巴結轉移相關，為降低CSCC患者術后復發(fā)率，術前應充分估計腫瘤的性質與范圍，術中應堅持無瘤技術原則(術中應對腫瘤做整體切除，不宜分塊挖除，避免污染手術野，術后用大量蒸餾水沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面縫合時更換手套)，盡可能切除腫瘤組織，術后加強術區(qū)監(jiān)護，避免術區(qū)感染，最大程度縮短創(chuàng)面愈合時間、減少瘢痕增生，并配合相關輔助治療，從而降低患者復發(fā)率。

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Correlativeanalysisbetweentheclinicalfeaturesandpostoperativerecurrenceofcutaneoussquamouscellcarcinoma

JinXiaohuan,ZhaoLiping,WangMinggang,DuXiaoyang,WangHongyuan

(DepartmentofPlasticSurgery,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

Corresponding author:ZhaoLiping，Email:zhlip16@163.com

[Abstract]ObjectiveTo analyze the related factors of postoperative recurrence of cutaneous squamous cell carcinoma.Methods118 cases of cutaneous squamous cell carcinoma(SCC) were analyzed retrospectively.including 38 cases with recurrent，80 cases without recurrence.Sex,age,course of disease,location,tumor size and tumor breaking before operation were analyzed respectively.The factors related to postoperative tumor recurrence such as adjuvant radio-chemotherapy,pathological grade of tumor,postoperative healing,margin in first operation,lymph node metastasis at the time of diagnosis were analyzed.ResultsPathological grade of tumor,postoperative healing,lymph node metastasis at the time of diagnosis were associated with tumor recurrence by Logistic regression (OR>1.6;P<0.05).In addition,sex,age,disease course,location,tumor size,tumor rupture before operation,the margin of the first operation and the adjuvant radiotherapy and chemotherapy after operation were analyzed by univariate and multivariate analysis.The results showed there were no significant difference in tumor recurrence(P>0.05).ConclusionThe recurrence of cutaneous squamous cell carcinoma is associated with the pathological grade of the tumor,the healing after operation and the lymph node metastasis at the time of diagnosis.

[Keywords]Neoplasms,squamous cell；Recurrence；Risk factors

中圖分類號：R739.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.030

基金項目：安徽省自然科學基金(11040606M161)；安徽省科技廳公益性研究聯動計劃項目(1604f0804020)

作者簡介：金小煥，碩士研究生，Email:97086988@qq.com

通信作者：趙李平，主任醫(yī)師，Email:zhlip16@163.com

2018-02-27)