陳晨，王夏芹，崔寧,彭俊夫，韓永生，褚俊

[1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院,a心血管內(nèi)科,b科研部,合肥230041；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)，a 急診內(nèi)科,b 心血管內(nèi)科]

·臨床研究·

感染性心內(nèi)膜炎130例臨床分析

陳晨1a，王夏芹1a，崔寧1b,彭俊夫2a，韓永生2a，褚俊2b

[1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院,a心血管內(nèi)科,b科研部,合肥230041；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)，a 急診內(nèi)科,b 心血管內(nèi)科]

[摘要]目的分析感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點(diǎn)、病原菌和耐藥性。方法收集近10年來(lái)130例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、致病微生物、受累瓣膜，及院內(nèi)及近期死亡率與內(nèi)生肌酐清除率估計(jì)值的關(guān)系。結(jié)果130例患者年齡(38.6±17.2)歲；分離菌株中鏈球菌(20.8%)、葡萄球菌(14.6%)最常見(jiàn)；以發(fā)熱和心臟雜音為主要表現(xiàn)，并發(fā)心功能不全和腦梗死最多見(jiàn)；患者的死亡率和腎功能狀況有明顯相關(guān)性。結(jié)論感染性心內(nèi)膜炎致病菌株多樣化、耐藥菌增多，內(nèi)生肌酐清除率的檢測(cè)對(duì)IE的死亡率是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)因子。

[關(guān)鍵詞]心內(nèi)膜炎,細(xì)菌性；機(jī)會(huì)致病菌感染；抗藥性

感染性心內(nèi)膜炎(IE)是一種對(duì)人體危害極大的炎癥性疾病，病死率和致殘率達(dá)20%左右[1-3]。隨著社會(huì)老年化、醫(yī)療水平的提高，其流行病學(xué)、臨床特征均發(fā)生了顯著變化。本案調(diào)閱近10年來(lái)130例IE資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析IE的變化特點(diǎn)，以提高早期診治率和評(píng)價(jià)預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料 應(yīng)用改良的Duke標(biāo)準(zhǔn)[4]選取安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院2006年10月至2016年10月收治的IE病例。

1.2 方法 回顧性分析IE的臨床特點(diǎn)、致病微生物、受累瓣膜及院內(nèi)和近期死亡率與內(nèi)生肌酐清除率估計(jì)值(EECC)的關(guān)系。近期死亡率是通過(guò)對(duì)放棄治療或自動(dòng)出院進(jìn)行電話追訪，在出院后1月內(nèi)因感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥死亡[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集130例IE患者資料，年齡(38.6±17.2)歲；死亡9例，病死率6.99%。有127例社區(qū)獲得性IE，3例醫(yī)療相關(guān)性IE；基礎(chǔ)病因以風(fēng)濕性瓣膜病最常見(jiàn)，其次為先天性心臟?。恍呐K受累部位以左房室瓣最常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣。左心IE中男性患者更常見(jiàn)，多見(jiàn)于社區(qū)獲得性、有基礎(chǔ)瓣膜病者；右心IE常見(jiàn)于先天性心臟病。

2.2 分離菌株種類(lèi) 病原菌分類(lèi)見(jiàn)表1。細(xì)菌耐藥見(jiàn)表2。其中：鏈球菌(20.8%)、葡萄球菌(14.6%)最常見(jiàn)。鏈球菌對(duì)紅霉素、左氧氟沙星耐藥明顯，分別為51.8%、25.9% 。金黃色葡萄球菌對(duì)四環(huán)素耐藥率為22.7%。

表1 感染性心內(nèi)膜炎130例病原菌分布構(gòu)成比

表2 感染性心內(nèi)膜炎130例革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況(例)

2.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱(98.5%)、心臟雜音(70%)為主要表現(xiàn)。貧血(76.2%)、脾腫大(26.9%)，皮膚黏膜損害很少見(jiàn)(2.3%)。并發(fā)心功能不全(40.8%)、腦栓塞26例，均見(jiàn)于左心IE；肺栓塞1例，僅見(jiàn)右心IE患者。

2.4 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖表現(xiàn) 115例(88.5%)發(fā)現(xiàn)贅生物。最常累及左心系統(tǒng)(主動(dòng)脈瓣51例，左房室瓣41例)。右心系統(tǒng)(右房室瓣10例，肺動(dòng)脈瓣6例)，聯(lián)合瓣膜7例，左室假腱索3例，心內(nèi)膜2例，右心室壁、右室流出道、室間隔膜部、右冠狀動(dòng)脈瘤壁各1例。贅生物同時(shí)侵犯≥2個(gè)部位的有7例，其中：主動(dòng)脈瓣+左房室瓣(5例)，主動(dòng)脈瓣+右房室瓣(2例)。70例血培養(yǎng)陰性患者(100%)均有贅生物形成。

2.5 治療效果 96例好轉(zhuǎn)出院(好轉(zhuǎn)率為73.8%)，院內(nèi)死亡9例(6.9%)，25例放棄治療。接受內(nèi)科藥物治療121例，好轉(zhuǎn)102例(84.3%)，死亡8例(6.7%)。外科手術(shù)治療9例，8例(88.9%)好轉(zhuǎn)，1例(11.1%)死亡。

2.6 院內(nèi)及近期死亡率與EECC的關(guān)系 所有患者均在入院時(shí)稱(chēng)體質(zhì)量，入院后第2天空腹查血清肌酐。通過(guò)計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率的估計(jì)值(EECC)的方法來(lái)估算患者的腎小球?yàn)V過(guò)率，通過(guò)以下公式計(jì)算：男性，EECC={[179.89-(1.248×年齡)]×體質(zhì)量(kg)}/肌酐(μmol/L)；女性，EECC={[154.24- (1.081×年齡)]×體質(zhì)量(kg)}/肌酐(μmol/L)。

如此共分為四個(gè)EECC組：(1)EECC 1組EECC>90 mL/min(n=67);(2)EECR 2組EECC在60～90 mL/min(n=31);(3)EECR 3組EECC在30～60 mL/min(n=26);(4)EECR 4組EECR<30 mL/min(n=6)。其重點(diǎn)結(jié)果是：患者的死亡率和腎功能狀況有明顯關(guān)聯(lián)。腎功能愈好的組(如EECC1組)死亡率最低(17.9%)，而腎功能最差組(如EECC 4組)死亡率最高(83.3%)。

3 討論

本研究IE的住院構(gòu)成比與近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道存在差異[6-7]，尤其高危因素，仍多見(jiàn)風(fēng)濕性心臟瓣膜病。但醫(yī)療相關(guān)性IE呈明顯上升趨勢(shì)，可能與器械治療廣泛應(yīng)用、心血管腔內(nèi)介入治療有關(guān)。

病原菌中，草綠色鏈球菌為主，有別于歐美等國(guó)家以金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)[8-10]。金黃色葡萄球菌仍是無(wú)法回避問(wèn)題，其多耐藥菌、多耐藥性是造成預(yù)后不佳和死亡的主要原因。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性(MRCNS)感染共3株，無(wú)萬(wàn)古霉素耐藥，分析發(fā)現(xiàn)在疾病早期即應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療較后期應(yīng)用者可減少外科手術(shù)治療機(jī)會(huì)。因此對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌IE不應(yīng)再首選青霉素類(lèi)抗生素，而萬(wàn)古霉素可作為早期治療的首選。近年來(lái)利奈唑胺顯示其不錯(cuò)療效[11]，尤其對(duì)于腎功能不全者。腸球菌感染逐年增加，文獻(xiàn)提示更多見(jiàn)老年、糖尿病、血液透析等醫(yī)療相關(guān)性IE患者[12]。對(duì)腸球菌IE可首選阿莫西林靜脈應(yīng)用。近年來(lái)真菌IE的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道多以念珠菌感染為主[8]，可能與廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑廣泛使用有關(guān)。

血培養(yǎng)陰性率達(dá)53.8%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[13-14]基本一致。影響因素包括送檢前抗生素應(yīng)用、特殊病原體感染未檢出、標(biāo)本質(zhì)量不符合要求等。有研究報(bào)道，其與血培養(yǎng)陽(yáng)性患者在臨床表現(xiàn)及病死率之間無(wú)相關(guān)性[15]。本組資料70例血培養(yǎng)陰性中均有贅生物形成，說(shuō)明超聲心動(dòng)圖檢查明顯提高了IE的檢出率[16]。只有1例年輕女性患者，6年前因IE行右房室瓣、肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，入院后血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，考慮可能瓣膜鈣化影響贅生物檢測(cè)，行食管超聲可能會(huì)增加檢出率。所以對(duì)不明原因發(fā)熱、血培養(yǎng)陰性或癥狀不典型高度懷疑IE者，應(yīng)盡早完善超聲心動(dòng)圖檢查[17-19]。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)指南推薦可應(yīng)用心臟CT進(jìn)一步明確瓣周病灶，對(duì)于人工瓣膜型IE必要時(shí)可完善PET-CT協(xié)助診斷[20]。

血清尿素氮和肌酐的測(cè)量?jī)H僅是對(duì)腎功能的粗略估計(jì),因此需要一個(gè)更為精確且簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的指標(biāo)來(lái)反映腎功能的情況，從而對(duì)IE的預(yù)后作出評(píng)估。本研究增加了患者入院后內(nèi)生肌酐清除率的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)IE的死亡率具有預(yù)測(cè)性，對(duì)EECC的檢測(cè)可以篩選出高死亡率的患者。

如上所述，IE的病原體致病菌株多樣化、耐藥菌增多，腸球菌、真菌、革蘭陰性桿菌的比例逐漸上升，仍以草綠色鏈球菌屬最常見(jiàn)。超聲心動(dòng)圖對(duì)血培養(yǎng)陰性贅生物敏感性較高。對(duì)于IE死亡率，內(nèi)生肌酐清除率是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)因子。

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Clinicalanalysison130caseswithinfectiveendocarditis

ChenChen*，WangXiaqin,CuiNing,PengJunfu,HanYongsheng，ChuJun

(*DepartmentofCardiology，theFourthAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230041,China)

Corresponding author：ChuJun，Email：13505516189@163.com

[Abstract]ObjectiveTo analyze the clinical characteristics，pathogenic bacteria and their resistances of infective endocarditis (IE).MethodsOne hundred and thirty cases of infective endocarditis were collected.The clinical features，pathogenic microorganism，involvement valves，and the relationship between in-hospital,recent mortality rates and glomerular filtration rate were analyzed retrospectively.ResultsThe average age was (38.6±17.2) years old.Streptococcus and staphylococcus were the most common pathogenic bacteria.Main clinical manifestations included fever and heart murmur.and the cardiac dysfunction and cerebral infarction concomitant with infective endocarditis were the most common.There was a significant correlation between the mortality and endogenous creatinine clearnce rate.ConclusionThe pathogenic microgranismsiu patient with IE are diversity and have increased resistance to antibasterial drug,endogenous creatinine clearance is a good predictor for the mortality rate of IE.

[Keywords]Endocarditis,bacterial；Opportunistic infections；Drug resistance

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.41

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.029

基金項(xiàng)目：安徽省自然科學(xué)基金資助(1408085MH173)

作者簡(jiǎn)介：陳晨，主治醫(yī)師，Email：794518657@qq.com

通信作者：褚俊，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：13505516189@163.com

2017-09-17)