張彩迪 楊璧西 陸媛 于德華 李春波

關鍵詞：認知功能；老化； 癡呆；篩查；量表

中圖分類號：R749.1+6 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18806

文章編號：1004-9231（2018）04-0331-05

隨著世界人口老齡化進程加快，年齡相關的認知障礙發(fā)病率迅速攀升，如阿爾茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）。根據(jù)2014年報告，2010年全球估計有4400萬人患有AD，帶來的經(jīng)濟負擔超過6000億美元，預計到2050年，全世界AD發(fā)病率將增加兩倍[1]。認知障礙已經(jīng)發(fā)展成為威脅老年健康最重要的疾病之一，AD患者生活質量嚴重受損[2]。輕度認知障礙（Mild Cognitive Impairment ，MCI）是正常老化與老年性癡呆的一種過渡階段[3]。65歲及以上老年人的MCI發(fā)病率已達10%～20%，且超過50%的MCI患者在5年內(nèi)發(fā)展為AD[4-5]。如何識別AD的早期癥狀并有效評估老年認知功能是一項重要課題。目前，國際上公認且常用的認知功能/生活能力篩查量表主要有簡易智能狀態(tài)檢查（Mini-mental State Examination，MMSE）、蒙特利爾認知功能評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、畫鐘試驗（Clock Drawing Task，CDT）、阿爾茨海默病評定量表認知分量表（Alzheimer′s Disease Assessment Scale-cognitive Subscale，ADAS-Cog）、日?；顒幽芰α勘恚ˋctivity of Daily Living Scale，ADL）及8條目癡呆篩查問卷（8-item Ascertain Dementia，AD8）等。本文主要針對MMSE、MoCA、ADL和AD8的具體內(nèi)容和應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 量表概述

MMSE、MoCA、ADL、AD8應用廣泛，篩查效果佳。表1從編制年份、編制者、來源國家、條目數(shù)量、測試時間、總分、評分標準、用途和適用人群對其進行介紹。

1.1 簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）

MMSE量表作為較早應用廣泛的認知障礙篩查工具，已被翻譯成多種語言版本[6-9]。該量表共19項條目，分為兩個部分：第一部分僅需要言語回答，包括時間定向、地點定向、即刻記憶、注意力和計算力，以及短時記憶5項條目，最高分是21；第二部分主要測試語言及視空間結構能力，主要包含命名、復述、聽力理解、閱讀理解、書寫及結構模仿6項條目，最高分是9[6]。原文章將分界值定為24分，后有中文版研究將低于分界值定為有認知功能缺損：文盲組17分，小學組（教育年限≤6年）20分，中學或以上組（教育年限>6年）24分[7]。該量表信度、效度均良好，原量表基于269名被試者的研究，結果顯示間隔不同時間、不同評估者開展所得重測信度范圍為0.83～0.98，有研究驗證MMSE的內(nèi)部一致性信度和重測信度均良好，且與已有評定量表，如韋氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）具有較好的關聯(lián)效度[8-10]。

MMSE耗時較短，操作簡便，易推廣，已成為輔助臨床工作者篩查認知障礙的常用方法，對于癡呆和重度認知缺損敏感性較高。MMSE也存在局限性，由于其涵蓋的認知范疇不夠全面，因此對輕度認知障礙的識別度和敏感性較低[11]。個體的量表得分與教育程度、年齡等因素相關[12]，這在一定程度上限制了量表的適用范疇。

1.2 蒙特利爾認知功能評估（MoCA）

MoCA量表的不同版本可以通過網(wǎng)站（http：//www.MoCAtest.org/）獲取[13]。MoCA最終版包含8個認知領域，分別為記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、語言功能、時間定向力和地點定向力[14]。原版測試結果顯示，將篩選分界值定為26分時，MoCA對于輕度認知障礙和輕度癡呆患者的靈敏度較好，分別為90%和100%；對于健康老人的特異性較高，為87%[14]，得分越低說明認知受損越嚴重。隨后研究探索了較低MoCA分界值，LUIS等[15]發(fā)現(xiàn)MoCA以23為臨界值，靈敏度為96%，特異性為95%。Trzepacz等[16]以299例輕度認知障礙、100例癡呆患者以及219例健康老人為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)，將17作為輕度認知障礙和癡呆之間的界限，有較高的靈敏度，為92.3%。該量表的信度、效度在不同國家的研究中得到證實，原量表基于277名被試者的研究顯示，平均間隔（35.0±17.6）d，前后兩次評估所得出的重測信度為0.92，內(nèi)部一致性信度為0.83[14]。隨后各國研究陸續(xù)開展，葡萄牙版、日語版、西班牙語版等都顯示MoCA信度、效度較高[17-19]，中文版的信度、效度也較好[20]。

MoCA量表容易理解，可操作性強，耗時短。研究發(fā)現(xiàn)，采用MoCA量表對MCI的檢出率遠大于MMSE[21]。但是，有些項目對于低教育水平的老年人來說存在明顯的困難。進一步研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用MMSE和MoCA量表對認知功能障礙進行診斷的準確率高于單獨使用MMSE或MoCA量表，為95.23%[22]。

1.3 日?；顒幽芰α勘恚ˋDL）

ADL量表是通過評估被試者在現(xiàn)實生活中的執(zhí)行能力來衡量其功能狀態(tài)的一種測量工具。最初的版本由兩部分組成，軀體生活自理量表（Physical Self-maintenance Scale，PSMS）和工具性日常生活活動量表（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）。PSMS包括上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走、洗澡6項，IADL包括打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理錢財8項。ADL有多個評分標準，例如Lawton和Brody的1969年版僅分為兩個等級，完全獨立完成或部分依賴計1分，部分完成或完全依賴計0分，得分越高說明功能狀態(tài)越佳。后續(xù)研究者將評分進行量化，其中4級評定法最常用：單項目1分正常，2～4分為功能下降；總分大于16分有不同程度的功能下降，最高56分。ADL量表的信度、效度較好，Lawton分別對量表的兩個部分進行分析，發(fā)現(xiàn)PSMS的評分者信度為0.87～0.92，IADL的評分者信度為0.85[23]。張新凱等[24]以城市社區(qū)老年人為調(diào)查對象，研究發(fā)現(xiàn)ADL與MMSE等檢測工具的相關性較好，錢時興等[25]的研究也得出相似的結論。

ADL具體易懂，方便操作，耗時較短。此外，評分標準為四點記分法，方便量化記錄和數(shù)據(jù)分析。該量表是通過對日常生活能力的評估來反映其功能狀態(tài)，而日常生活功能易受多種因素的影響，比如年齡、視聽覺或運動功能障礙、軀體疾病、情緒低落等，因此對ADL的解釋應該謹慎[20]。

1.4 8條目癡呆篩查問卷（AD8）

AD8量表旨在彌補其他量表對認知功能障礙敏感性不強、文化水平要求高以及耗時較長的不足，是基于知情者的問卷，有時也被用于自評。Galvin等[26]對2049名志愿者進行縱向研究，從55個預測變量中進行篩選，最終確定了8個項目，分別為：① 判斷力有無困難；② 興趣、愛好、活動有無減退；③ 不斷重復同一件事；④ 學習新的工具有困難；⑤ 忘記當前年月；⑥ 處理復雜的經(jīng)濟事務存在困難；⑦ 記住和別人的約定存在困難；⑧ 存在記憶和思考方面的問題。 項目答案為“是”則記1分，因此總分范圍為0～8，Galvin等[26]將區(qū)分正常人和癡呆患者的界限定為2，其敏感度為86%，特異度為85%，與MMSE等量表高度相關。有研究對不同界限分數(shù)（1分、2分和3分）進行對比，發(fā)現(xiàn)將界限分數(shù)定為2時，其靈敏度和特異性均較高[27]?？偨Y國內(nèi)外不同評分界限的靈敏度和特異性發(fā)現(xiàn)，2是最佳分界值。

AD8簡短易操作，靈敏度高，形式較靈活?？筛鶕?jù)不同被試對象選擇相應的評估方法，文化水平較低的被試者可采用結構式訪談，精神狀態(tài)不適宜完成此評估的被試者，可擇取其知情者進行評估。但對高教育水平被試者，AD8存在一定漏判風險。

2 應用現(xiàn)況及發(fā)展趨勢

隨著老齡化加速以及老年癡呆的普遍化，社會各界不僅關注老年人生理健康，更加重視老年認知功能水平的篩查。本文所介紹的四個量表，被廣泛應用于臨床研究、醫(yī)療機構評估、社區(qū)調(diào)查和流行病學篩查等，現(xiàn)具體介紹這四個量表的應用現(xiàn)況及發(fā)展趨勢。

2.1 數(shù)據(jù)來源和檢索方法

外文以PubMed作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計源；中文以SinoMed作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計源。采用自由詞檢索。

2.2 應用情況和分布圖

共檢索出MMSE量表相關論文13619篇（外文12389篇，中文1230篇）；共檢索出MoCA量表相關論文2931篇（外文1058篇，中文1873篇）；共檢索出ADL量表相關的論文4176篇（外文2251篇，中文1 925篇）；共檢索出AD8量表相關的論文11篇（外文9篇，中文2篇）。

在外文論文中，四個量表的使用趨勢均隨時間的發(fā)展不斷增加，尤其是近20年使用數(shù)量呈明顯增長趨勢，但是2010年之后MMSE和ADL量表使用的增長趨勢有所減緩。四個量表之間進行比較發(fā)現(xiàn)，MMSE量表的使用次數(shù)明顯多于其他量表。見圖1。

中文論文中，四個量表的使用趨勢均隨時間的發(fā)展不斷增加，2010年之后，MMSE、MoCA、ADL量表的使用數(shù)量都呈明顯增長趨勢，而AD8量表的使用數(shù)量一直偏低。見圖2。

從圖1和圖2對比發(fā)現(xiàn)，對于量表的使用數(shù)量均是遞增趨勢，但是初始使用量表的時間有所差異。中外文中，使用頻率較高的均是MMSE、MoCA和ADL。雖近幾年MMSE使用數(shù)量有所下降，但總體使用率仍維持較高水平。

3 結語和展望

分析四個認知功能篩查量表的總體使用趨勢發(fā)現(xiàn)，認知功能評估相關研究論文呈逐年上升的趨勢，且2010年之后上升更為明顯；MoCA、ADL使用頻率逐年遞增迅速，MMSE速度相對較緩，AD8應用較少。量表的引用頻率亦存在較大差異?？赡茉蚴牵海?）老齡化以及老年癡呆人口的劇增，老年認知功能相關研究增長迅速。（2）認知功能評估量表有待簡捷，覆蓋有待拓展，新評估工具的出現(xiàn)可能會導致早先量表的使用率下降?；诖?，在未來研究中，可根據(jù)不同研究目的、研究對象、研究區(qū)域編寫或修訂不同版本的量表，為認知功能篩查、認知障礙評估、治療效果追蹤和監(jiān)測提供最佳的指標和證據(jù)。

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