劉寒 俞祺桑 丁曉滄

關(guān)鍵詞：認(rèn)知功能；老年人；認(rèn)知訓(xùn)練

中圖分類號：R749.1+6 文獻標(biāo)志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18642

文章編號：1004-9231（2018）04-0272-05

阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）是一種常見的老年疾病，又稱為老年癡呆癥，主要表現(xiàn)為記憶障礙、語言障礙和空間障礙等為主的認(rèn)知功能障礙，且隨病情加重造成功能不可逆的下降[1]，對老年人生活質(zhì)量和社會功能造成嚴(yán)重影響。研究表明，認(rèn)知功能訓(xùn)練能促進老年癡呆癥患者認(rèn)知能力康復(fù)，提高患者日常生活能力，有效改善其生存質(zhì)量，延緩疾病進程[2]。大腦組織萎縮及受損往往導(dǎo)致注意力不集中[3]，而認(rèn)知訓(xùn)練可促進大腦功能或大腦“儲備”，降低癡呆患病的風(fēng)險。近年來我國老齡人口不斷遞增，老年癡呆癥患病率為4.8%，而≥85歲的高齡人群已高達23%[4]。做好早期預(yù)防及干預(yù)工作對于緩解我國老齡化導(dǎo)致的社會問題具有重要意義。

近年來，以非藥物治療為特點的認(rèn)知功能干預(yù)已成為國內(nèi)外研究熱點，尤其是關(guān)于輕度認(rèn)知功能受損（mild cognitive impairment，MCI）患者的相關(guān)研究。MCI是認(rèn)知功能處于正常與癡呆間的一種過渡狀態(tài)，65歲以上老年人MCI患病率為10%～20%，該人群發(fā)生癡呆癥的概率較健康老人更高[5]，通常被看作是AD的一個預(yù)警信號。認(rèn)知功能訓(xùn)練是一類改善認(rèn)知功能的干預(yù)方法，即通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程對個體開展特定形式的訓(xùn)練來提高神經(jīng)認(rèn)知功能[6]。

1 單領(lǐng)域及綜合認(rèn)知功能訓(xùn)練的方法

1.1 單領(lǐng)域認(rèn)知功能訓(xùn)練方法

早期認(rèn)知功能訓(xùn)練提出“體能鍛煉能夠強身，鍛煉大腦也能提高腦力”的假設(shè)，以使用紙和筆的形式來開展訓(xùn)練，常見的訓(xùn)練內(nèi)容包括圖片記憶、推理、處理速度、策略及綜合訓(xùn)練等[7-10]。目前研究所指的認(rèn)知功能訓(xùn)練并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，多為研究者根據(jù)理論假設(shè)的訓(xùn)練內(nèi)容進行設(shè)計。

記憶功能衰退是MCI老年人認(rèn)知功能下降最明顯的表現(xiàn)，故在記憶訓(xùn)練方面的研究較為豐富。多數(shù)研究旨在通過學(xué)習(xí)使用記憶策略的方法來改善記憶能力，如詞語回憶測試、紙筆記憶游戲、記憶視覺路線和復(fù)述順序回憶等[11-15]，黃曉煌[16]的研究結(jié)果表明為期半年的記憶康復(fù)訓(xùn)練能明顯降低老年癡呆患者簡易智力狀態(tài)檢查（Mini-mental State Examination，MMSE）評分，有效提高和改善老年癡呆患者的認(rèn)知能力、記憶能力、生活能力及生活質(zhì)量。Mudar等[17]對50名MCI患者開展隨機對照實驗，每組成員在四周內(nèi)均接受了8 h的Gist推理訓(xùn)練，結(jié)果顯示訓(xùn)練組成員在執(zhí)行功能（如抽象概念）和記憶廣度上比新學(xué)習(xí)的組員有更好的表現(xiàn)。Chiu等[18]對31項研究進行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠改善健康老年人的整體認(rèn)知功能以及執(zhí)行能力，在記憶力、注意力和視覺空間能力上也有一定的效果，同時該研究建議認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)該建立一套規(guī)范化的跟蹤評估機制來確保效果的精準(zhǔn)性，例如認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)做到每周開展三次、總訓(xùn)練時間至少持續(xù)8周，并至少開展24次訓(xùn)練課程。Onur等[19]進行的一項多域認(rèn)知功能訓(xùn)練對MCI患者的行為與神經(jīng)功能的影響，結(jié)果顯示認(rèn)知功能訓(xùn)練可以改善MCI患者的計算功能，且補償機制是這些訓(xùn)練效應(yīng)的基礎(chǔ)。此外，功能影像技術(shù)（如fMRI）可能成為非藥物治療的生物標(biāo)志。功能影像顯示，MCI患者的計算功能改善，雙側(cè)枕顳區(qū)的神經(jīng)活動增多，尤其是前者更明顯。

1.2 綜合認(rèn)知功能訓(xùn)練方法

相比單領(lǐng)域認(rèn)知功能訓(xùn)練，研究顯示綜合認(rèn)知功能訓(xùn)練效果更佳，其中推理能力有效性可持續(xù)一年[20-24]。綜合能力訓(xùn)練是將兩個或兩個以上的認(rèn)知訓(xùn)練項目組成的一種綜合訓(xùn)練方法，亦可加入身體功能鍛煉。Feng等[24]對90名70歲以上社區(qū)老人開展12周共24次的綜合認(rèn)知訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)老人能夠有效提高或保持推理能力與執(zhí)行能力，其中推理能力有效性最為明顯。陳玲等[25]通過設(shè)計系統(tǒng)的家庭認(rèn)知功能訓(xùn)練方案，不僅考慮了家屬與患者更易配合完成，同時也形成一套可持續(xù)操作的訓(xùn)練方案，研究結(jié)果表明除了對言語智商、操作智商和智商數(shù)維度有一定的改善之外，對患者的心理及社會關(guān)系也有明顯提升，在家屬與對患者的照護態(tài)度、情感鏈接和患者生活質(zhì)量方面都有顯著改善。張燕等[26]對50例MCI老年人和老年癡呆患者開展為期6個月的綜合認(rèn)知功能訓(xùn)練，患者的語言、推理、記憶、日常生活能力總體水平均有不同程度的提高，但是恢復(fù)效果沒有健康老人及MCI患者明顯。Feng等[24]的一項研究提供了思考，她的團隊通過對社區(qū)90名老人進行為期3個月的綜合認(rèn)知功能訓(xùn)練，內(nèi)容包括推理、記憶、問題解決以及行為練習(xí)，訓(xùn)練后每周都鼓勵老人完成家庭作業(yè)，在第9個月、第15個月和第63個月時通過中國老年成套神經(jīng)心理測驗（NTBE）進行評估，發(fā)現(xiàn)接受3個月認(rèn)知訓(xùn)練的老人和未接受訓(xùn)練的老人之間，NTBE并未表現(xiàn)出差異，且干預(yù)組失訪者與對照組失訪者之間也沒有差異，其研究結(jié)果并不支持國外如Ball等[9]的報道結(jié)果。結(jié)果不一致可能與受試人群不同有關(guān)。

有研究表明有氧鍛煉也能影響人們的認(rèn)知能力，適合老年人的有氧鍛煉運動其心率應(yīng)基本保持在110次/分，每周3次[27-29]。高淑青等[30]的研究結(jié)果顯示有氧鍛煉可延緩老年人數(shù)字運算能力的老化速度，體現(xiàn)在大腦能動員更多的神經(jīng)元同步興奮，這提示在數(shù)字認(rèn)知加工的早期階段，鍛煉者與非鍛煉者腦內(nèi)即出現(xiàn)加工的差異，鍛煉者的動員程度更高。有大量研究旨在探索有氧運動的介入對老年人認(rèn)知功能的影響，如有氧運動增加在海馬體結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生新神經(jīng)元的數(shù)量、心理訓(xùn)練與身體訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練可以較好維持大腦結(jié)構(gòu)及功能等觀點[31-35]。Devenney等[29]指出現(xiàn)有的研究很難解釋運動模式單因子對認(rèn)知功能的影響機制，通過全面的神經(jīng)心理測試也許可以增強運動和認(rèn)知功能對MCI患者的影響。

2 計算機化認(rèn)知訓(xùn)練（computerized cognitive training，CCT）

近年來隨著科學(xué)技術(shù)的進步與發(fā)展，計算機輔助技術(shù)被應(yīng)用到認(rèn)知功能訓(xùn)練之中。老人使用事先設(shè)定的程序進行訓(xùn)練，其介質(zhì)可以是臺式電腦及平板電腦/IPAD等，相比于傳統(tǒng)的認(rèn)知功能訓(xùn)練，計算機化認(rèn)知訓(xùn)練更具趣味性及個性化。一項Meta分析顯示[35]，CCT可以明顯提升老年人的言語記憶及非言語記憶、工作記憶、處理速度和視覺空間能力。研究表明，老年人的腦功能存在神經(jīng)可塑性，通過一定時間的認(rèn)知功能訓(xùn)練可以緩解認(rèn)知功能衰退[36]，在較短的時間跨度內(nèi)，多域CCT可能改變腦的結(jié)構(gòu)功能[37]。Bahar-Fuchs等[38]開展持續(xù)12周的CCT干預(yù)，并在3個月后跟蹤隨訪，結(jié)果表明在家中進行的CCT給具有訓(xùn)練適應(yīng)困難的患者在認(rèn)知和非認(rèn)知方面更優(yōu)于一般CCT，提示在條件允許的情況下應(yīng)該盡量全面評估患者的認(rèn)知功能受損情況，根據(jù)個人情況調(diào)整CCT的強度與難度，制定最適合個人的訓(xùn)練計劃，盡最大可能降低認(rèn)知功能衰退的速度。

目前，國內(nèi)研究者也開始著力于開發(fā)并使用基于計算機輔助的認(rèn)知功能訓(xùn)練程序，周惠婷等[39]采用計算機輔助系統(tǒng)為50名記憶障礙老年患者開展訓(xùn)練，內(nèi)容包括漢字再認(rèn)、圖片再認(rèn)、人名相貌記憶和空間記憶，訓(xùn)練結(jié)果表明可改善老年人短期記憶功能。陳玉明等[40]對90名社區(qū)60歲以上老年人開展認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)隨機對照試驗；對干預(yù)組進行12周（24次）的認(rèn)知訓(xùn)練，訓(xùn)練方法為認(rèn)知訓(xùn)練課程與腦功能鍛煉軟件相結(jié)合的一種綜合性認(rèn)知訓(xùn)練，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，綜合認(rèn)知訓(xùn)練可以保持或部分提高老年人的認(rèn)知功能，對延遲回憶領(lǐng)域的有效性最明顯。Hindin等[41]Meta分析結(jié)果顯示，基于電腦的認(rèn)知訓(xùn)練在實驗室結(jié)果中有輕微的效果，效果等同于有氧運動對老年人認(rèn)知功能的促進作用，但不及日常生活中的能力訓(xùn)練效果；另一方面，這類訓(xùn)練程序在短期內(nèi)具有一定的效果，是否具有長期有效性仍有待證實，產(chǎn)生認(rèn)知增強的決定因素及其機制是如何運作的問題仍未明確[35]，但基于家庭元素設(shè)計的認(rèn)知功能訓(xùn)練為探究影響因素提供了可能性。

3 MCI認(rèn)知功能訓(xùn)練的不足及展望

《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識》[42]認(rèn)為診斷MCI最重要的臨床意義在于早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，以便延遲或阻止癡呆的發(fā)生和發(fā)展。在大量藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，越來越多的研究者們開始關(guān)注使用非藥物治療（認(rèn)知訓(xùn)練等）來預(yù)防健康老年人認(rèn)知功能障礙，延緩MCI老年人認(rèn)知功能衰退和促進功能恢復(fù)。

研究顯示認(rèn)知訓(xùn)練對MCI人群的癥狀改善有部分作用，但是各類研究中認(rèn)知訓(xùn)練涵蓋內(nèi)容較泛化，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知訓(xùn)練教材。各項研究對認(rèn)知訓(xùn)練的短期性和長期性效果也存在爭議。通過比較國內(nèi)外認(rèn)知功能訓(xùn)練研究可以發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能訓(xùn)練在短期內(nèi)呈現(xiàn)有效性，是用于健康老人的疾病預(yù)防和改善MCI患者認(rèn)知能力下降的一種方法，但是在老年人尤其是AD患者的部分功能改善及長期有效性仍有待證實。雖然在社區(qū)開展多樣化的認(rèn)知功能訓(xùn)練更貼近老年人的日常生活，但在實驗設(shè)計和相關(guān)變量的控制和測量上可能會不嚴(yán)謹(jǐn)，這可能是導(dǎo)致研究結(jié)果差異的一個原因。另外，目前針對認(rèn)知功能訓(xùn)練后的效果評價（包括神經(jīng)心理評估等）尚沒有統(tǒng)一的定論，地區(qū)性（尤其是國內(nèi)外間）差異也較大，不同研究間的可比性較差。目前，研究中廣泛使用的評估工具，也存在深度和廣度上的不足，專注的領(lǐng)域也可能存在局限性，客觀評價不夠公允。研究者對評估指標(biāo)的解釋，也容易出現(xiàn)簡單化和絕對化的問題，忽略了受試者其他的表現(xiàn)，包括觀察研究對象在測量過程中的表現(xiàn)，以及在各領(lǐng)域得分的分布情況。在諸多干預(yù)對照設(shè)計研究中，缺乏大樣本完全隨機設(shè)計的隊列研究來支持干預(yù)效果。所以，基于這些現(xiàn)實缺陷，無法對多個研究進行系統(tǒng)比較，只有進一步研究才能更好確定這些結(jié)論的最佳參數(shù)[43]。未來的發(fā)展方向應(yīng)更注重具有代表性的大樣本多學(xué)科前瞻性研究，并且是在應(yīng)用傳統(tǒng)認(rèn)知評估量表的基礎(chǔ)上，廣泛應(yīng)用功能影像學(xué)技術(shù)，使用標(biāo)準(zhǔn)化方法來評估和監(jiān)測認(rèn)知功能隨著時間的推移而產(chǎn)生的變化。

盡管認(rèn)知功能訓(xùn)練的最終療效有爭議，但是這種無創(chuàng)的非藥物認(rèn)知干預(yù)方法，在目前沒有特效藥的情況下，在非盈利運作中值得一試。綜上所述，認(rèn)知功能訓(xùn)練的機理、甚至其臨床有效性的研究仍不透徹，需要進行嚴(yán)格科學(xué)設(shè)計的臨床流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的支撐才能進行全面深入的推廣，在此之前也應(yīng)避免非科學(xué)性的商業(yè)因素的過度干擾。

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