張?zhí)鞎? 王玲 楊超 鐘姮

摘要：【目的】回顧上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)歷程，分析工作進(jìn)展及存在的主要問(wèn)題，提出建議與設(shè)想，為試點(diǎn)工作在全市推廣與深化提供參考?！痉椒ā恳罁?jù)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革云管理APP，采集并分析上海市各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)工作相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過(guò)專家咨詢法，對(duì)知情人進(jìn)行訪談?！窘Y(jié)果】上海市全部239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已啟動(dòng)了“1+1+1”簽約服務(wù)試點(diǎn)，簽約居民超過(guò)335萬(wàn)人，其中60歲及以上老年人簽約率達(dá)到65.80%；為簽約居民開(kāi)具延伸處方超過(guò)91萬(wàn)張；簽約居民門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診為74.69%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診接近70%，在簽約社區(qū)就診達(dá)53.84%?！窘Y(jié)論】簽約試點(diǎn)進(jìn)展良好，但仍然存在各社區(qū)試點(diǎn)進(jìn)度不一、就診頻次過(guò)高、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)積極性受限及供給模式單一等問(wèn)題，需要從試點(diǎn)推廣、落實(shí)服務(wù)舉措、夯實(shí)運(yùn)行機(jī)制、借助信息技術(shù)等方面進(jìn)一步完善。

關(guān)鍵詞：上海；家庭醫(yī)生；簽約；試點(diǎn)

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18610

文章編號(hào)：1004-9231（2018）04-0277-05

Abstract： [Objective] By reviewing the service history of Shanghai family doctor，by analyzing the current progress and existing problems，to put forward the suggestions and ideas for the next step. [Methods] According to Shanghai Community Health Services Comprehensive Reform Management APP，the data on all community health service center pilot progress of the relevant collected，aggregated and analysed，and the focus group was interviewed through expert advising method. [Results] All community health service centers in Shanghai have launched the “1+1+1” contract and service pilot program，with the number of residents with “1+1+1” signing more than 3.35 million，of which 65.80% of the elderly people over the age of 60 have signed up；contracted residents clinics visited 74.69% in the “1+1+1” contracted medical institutions，nearly 70% visited community health service centers，and reached 53.84% in contracted community clinics. [Conclusion] The pilot project is progressing well but there are still some problems such as the pilot progress，the frequency of visits，the enthusiasm of contracting services of family doctors and the single mode of supply of subscription services.The measures taken need to be based on the pilot promotion，the implementation of service initiatives，the consolidation of operational mechanisms and the use of information technology need to be further improved.

Keywords：Shanghai；family doctor；contract；pilot

上海是我國(guó)最早引入與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)，基本構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，探索了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”綜合服務(wù)模式，開(kāi)展了以收支兩條線管理、醫(yī)?？傤~預(yù)付、績(jī)效考核等運(yùn)行機(jī)制為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診人次與基本公共衛(wèi)生服務(wù)量逐年上升，顯示社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度與認(rèn)可度的逐步提高。上述改革與發(fā)展成效是上海構(gòu)建家庭醫(yī)生制度、推動(dòng)分級(jí)診療的基礎(chǔ)[1]。

2011年4月起，作為上海醫(yī)改五大基礎(chǔ)性工程之一，在長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)率先啟動(dòng)了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，積累了一系列值得全市推廣的經(jīng)驗(yàn)。2013年上海市人民政府制訂并下發(fā)了《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，于3月27日召開(kāi)了上海市家庭醫(yī)生制度工作推進(jìn)會(huì)，由此標(biāo)志著上海家庭醫(yī)生制度在全市所有區(qū)縣開(kāi)始全面推廣[2]。2014年，家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)在全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展。 這一階段的家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)以簽約為主要任務(wù)，引導(dǎo)居民認(rèn)識(shí)、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務(wù)，稱之為上海家庭醫(yī)生制度1.0版。截至2016年，全市家庭醫(yī)生共簽約常住居民超過(guò)1050萬(wàn)人，簽約率超過(guò)45%，家庭醫(yī)生與居民的簽約服務(wù)關(guān)系正在逐步建立[3]。

2015年11月，在家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，上海啟動(dòng)了 “1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)，著力打造家庭醫(yī)生制度“2.0”版，力求通過(guò)進(jìn)一步緊密簽約服務(wù)關(guān)系，提升家庭醫(yī)生初級(jí)診療能力與健康管理能力，逐步建立起分級(jí)診療制度，全面實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生守門人的職能。

新一輪家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有以做實(shí)簽約為基礎(chǔ)的特點(diǎn)。在原有家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，居民可再選擇一家市級(jí)醫(yī)院和一家區(qū)級(jí)醫(yī)院簽約，從而建立“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約關(guān)系，優(yōu)先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民的簽約需求，以資源下沉為手段。“1+1+1”簽約居民在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)可任意就診，現(xiàn)階段簽約居民仍可自行前往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但如果在家庭醫(yī)生處就診或轉(zhuǎn)診可獲得一系列優(yōu)惠服務(wù)。

目前主要通過(guò)供方資源下沉的方式，引導(dǎo)需方主動(dòng)利用家庭醫(yī)生服務(wù)[4]。全市統(tǒng)一的簽約優(yōu)惠服務(wù)政策包括：預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)診、慢性病藥品長(zhǎng)處方、延伸處方、針對(duì)性健康管理、醫(yī)保費(fèi)用管理等配套服務(wù)；以社區(qū)平臺(tái)為支撐。本文分析上海市實(shí)施“1+1+1”簽約服務(wù)以來(lái)的簽約人數(shù)、服務(wù)舉措落實(shí)、就診下沉及居民滿意度等情況，旨在為試點(diǎn)工作在全市推廣與深化提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象包括全市全部16個(gè)區(qū)，239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，達(dá)到全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋。

1.2 方法

根據(jù)上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)計(jì)委”）

開(kāi)發(fā)的上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革云管理APP，對(duì)所記錄的239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生制度相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，數(shù)據(jù)主要包括簽約數(shù)量、就診流向、就診頻次、延伸處方等，對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。采取專家咨詢法，訪談了5個(gè)區(qū)衛(wèi)計(jì)委社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人，10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，收集新一輪家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展與問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 簽約覆蓋情況

截至2017年12月中旬，上海全部239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已啟動(dòng)了“1+1+1”簽約服務(wù)試點(diǎn)，覆蓋了全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總量的100%；“1+1+1”簽約居民超過(guò)335萬(wàn)人，其中60歲及以上老年常住居民簽約率達(dá)到65.80%（表1）。

2.2 服務(wù)舉措落實(shí)情況

截至2017年11月底，試點(diǎn)社區(qū)家庭醫(yī)生為簽約居民開(kāi)具延伸處方超過(guò)91萬(wàn)張，延伸處方開(kāi)具數(shù)量逐月增加（圖1）。據(jù)測(cè)算簽約居民在社區(qū)配藥，均次可比在上級(jí)醫(yī)院配同樣藥品節(jié)省7.03元。通過(guò)調(diào)整以結(jié)果為導(dǎo)向的簽約考核指標(biāo)，家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民高血壓患者的血壓有效控制、糖尿病患者的血糖有效控制等干預(yù)與隨訪主動(dòng)性進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.3 就診下沉效果

截至2017年12月中旬，已簽約“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合的居民，其門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診達(dá)74.69%。簽約居民門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診接近70%，比去年同期上升2.3個(gè)百分點(diǎn)，在簽約社區(qū)就診達(dá)53.84%，比上年同期增加0.2個(gè)百分點(diǎn)。

2.4 居民知曉度與滿意度分析

《2017年上海市十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量測(cè)評(píng)報(bào)告》顯示，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行業(yè)測(cè)評(píng)結(jié)果位列十大行業(yè)首位。另?yè)?jù)2016—2017年上海社會(huì)調(diào)查研究中心調(diào)查結(jié)果，受訪居民對(duì)家庭醫(yī)生制度知曉率為88%，92.1%的居民表示找家庭醫(yī)生就診方便，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度與服務(wù)效果滿意度分別達(dá)到95.5%和89.1%。 越來(lái)越多居民通過(guò)口碑相傳主動(dòng)前來(lái)要求簽約。

2.5 存在主要問(wèn)題

2.5.1 簽約服務(wù)配套服務(wù)落實(shí)程度不一 部分試點(diǎn)社區(qū)尚未做實(shí)延伸處方等簽約配套服務(wù)，一些社區(qū)單純追求簽約覆蓋率，忽略簽約后有效服務(wù)利用與簽約居民獲得感，簽約居民在簽約社區(qū)定點(diǎn)就診率明顯偏低，簽約居民反映“簽與不簽”差別度不大。

2.5.2 就診頻次普遍存在虛高 2016年“1+1+1”簽約居民人均累計(jì)門診就診頻次達(dá)到31.69次（比去年同比上升0.16次），其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的就診頻次占71.38%，在市屬醫(yī)院發(fā)生的占13.03%，在區(qū)屬醫(yī)院發(fā)生的占15.59%，在部分試點(diǎn)社區(qū)，簽約居民人均累計(jì)門診就診頻次更是超過(guò)50次，全年累計(jì)門診就診超過(guò)100次的簽約居民有4.7萬(wàn)人。數(shù)據(jù)揭示當(dāng)前社區(qū)門診量中，還有相當(dāng)多不必要的就診。減少不必要的就診次數(shù)是下一階段改革試點(diǎn)的重點(diǎn)。一方面能夠節(jié)省醫(yī)療資源，另一方面也能夠?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員“減負(fù)”。

2.5.3 家庭醫(yī)生可持續(xù)生產(chǎn)力有待保持 在有關(guān)部門的支持下，參與試點(diǎn)改革的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍提高了人均績(jī)效工資水平，有效提高了參與改革試點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)更全面、更高效工作任務(wù)的積極性。但隨著“1+1+1”簽約覆蓋面的不斷擴(kuò)大，以及簽約后越來(lái)越高的針對(duì)性服務(wù)要求，在部分試點(diǎn)社區(qū)出現(xiàn)家庭醫(yī)生“不愿意”主動(dòng)簽約的趨勢(shì)，亟需在現(xiàn)有績(jī)效工資的基礎(chǔ)上，建立與家庭醫(yī)生簽約相匹配的激勵(lì)約束機(jī)制。

2.5.4 家庭醫(yī)生服務(wù)供給模式相對(duì)單一 大多數(shù)家庭醫(yī)生僅依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部資源為簽約居民提供服務(wù)，可利用的服務(wù)資源有限，可采取的服務(wù)手段局限，難以對(duì)居民多層次的服務(wù)需求進(jìn)行針對(duì)性滿足，從源頭上造成家庭醫(yī)生供給能力不足。 現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚難以滿足居民基本需求之上的其他針對(duì)性、個(gè)體化的服務(wù)需求。

3 討論

上海市基層衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的目的是把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造為政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺(tái)、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺(tái)、市場(chǎng)資源引入的整合平臺(tái)、居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)平臺(tái)、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的支持平臺(tái)。建立政府與平臺(tái)的購(gòu)買服務(wù)關(guān)系、平臺(tái)與家庭醫(yī)生的契約關(guān)系、平臺(tái)與社會(huì)資源的合作關(guān)系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)對(duì)家庭醫(yī)生的資源支撐作用。上述工作均需以信息技術(shù)為工具。建立分級(jí)診療的支持平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)簽約信息在市級(jí)平臺(tái)、區(qū)縣平臺(tái)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保之間的同步，支撐預(yù)約轉(zhuǎn)診、處方延伸、藥品物流配送等改革舉措的實(shí)施。建立家庭醫(yī)生管理醫(yī)保費(fèi)用的支持平臺(tái)，使家庭醫(yī)生及時(shí)完整地掌握簽約居民在二、三級(jí)醫(yī)院的就診記錄、處方信息和費(fèi)用信息，開(kāi)發(fā)費(fèi)用審核系統(tǒng)，并與市醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接。

本研究顯示，新一輪家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)已取得了良好進(jìn)展與初步成效，根據(jù)已取得的進(jìn)展，針對(duì)所存在的問(wèn)題，下一步上海應(yīng)繼續(xù)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)作為撬動(dòng)整體醫(yī)改的核心與基石，建議著重加強(qiáng)以下內(nèi)容：（1）繼續(xù)做實(shí)簽約與配套服務(wù)。繼續(xù)推進(jìn)“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合試點(diǎn)，做實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)，提高家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)針對(duì)性，切實(shí)落實(shí)預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)診（完善號(hào)源動(dòng)態(tài)預(yù)留機(jī)制）、延伸處方（擴(kuò)大延伸處方范圍）等配套服務(wù)，積極推動(dòng)分級(jí)診療制度建立。圍繞簽約服務(wù)重點(diǎn)指標(biāo)，著力提高老年人簽約覆蓋率、有效服務(wù)利用率、簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合就診率、簽約社區(qū)就診率等，有效降低簽約居民就診頻次，為社區(qū)居民提供更有針對(duì)性、覆蓋生命全程的健康管理服務(wù)。（2）凸顯家庭醫(yī)生責(zé)任主體地位。建立家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心契約責(zé)任關(guān)系，明確家庭醫(yī)生的目標(biāo)責(zé)任，賦予與之相匹配的權(quán)力與資源，統(tǒng)一家庭醫(yī)生的“責(zé)、權(quán)、利”，建立新型的生產(chǎn)責(zé)任關(guān)系。以家庭醫(yī)生為主體，堅(jiān)持自主管理。凸顯家庭醫(yī)生責(zé)任主體地位，充分賦予家庭醫(yī)生自主管理的權(quán)力，建立對(duì)家庭醫(yī)生基于簽約居民健康管理效果的目標(biāo)薪酬制度，提高家庭醫(yī)生主觀能動(dòng)性，形成家庭醫(yī)生目標(biāo)清晰、資源匹配、競(jìng)爭(zhēng)有序的運(yùn)行管理機(jī)制。功能輔助部門提供服務(wù)所需工作經(jīng)費(fèi)予以同步撥付。（3）做強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)支撐功能。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)應(yīng)建立對(duì)家庭醫(yī)生的內(nèi)部支撐體系，根據(jù)居民實(shí)際需求，建立康復(fù)、護(hù)理、公共衛(wèi)生等若干個(gè)功能輔助部門，賦予家庭醫(yī)生調(diào)配與使用這些功能輔助部門資源的權(quán)力。建立內(nèi)部支撐體系資源調(diào)配與經(jīng)費(fèi)撥付流程機(jī)制，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)明確家庭醫(yī)生調(diào)配內(nèi)部支撐體系資源的具體流程與經(jīng)費(fèi)撥付標(biāo)準(zhǔn)，將整體工作經(jīng)費(fèi)由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，由家庭醫(yī)生將有需求的居民轉(zhuǎn)至相關(guān)功能輔助部門，并由家庭醫(yī)生將相關(guān)經(jīng)費(fèi)撥付至相應(yīng)輔助部門。（4）加強(qiáng)家庭醫(yī)生整合平臺(tái)上第三方資源。根據(jù)居民服務(wù)需求與家庭醫(yī)生服務(wù)供給能力，對(duì)于居民基本以上的增值健康服務(wù)需求，家庭醫(yī)生可通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，整合第三方社會(huì)服務(wù)資源予以補(bǔ)充，整合的社會(huì)資源應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展同目標(biāo)、同方向、可疊加，比如社會(huì)健康管理、商業(yè)健康保險(xiǎn)等，在資源整合過(guò)程中，社會(huì)第三方組織通過(guò)購(gòu)買服務(wù)機(jī)制，對(duì)家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行合理的勞務(wù)補(bǔ)償，探索家庭醫(yī)生多元化收入來(lái)源機(jī)制。（5）探索醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)。以家庭醫(yī)生管轄居民或簽約居民為單元，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用額度按人頭管理，根據(jù)家庭醫(yī)生管理居民或簽約居民數(shù)量，核定家庭醫(yī)生年醫(yī)保費(fèi)用總額度。同時(shí)，提供家庭醫(yī)生進(jìn)行費(fèi)用管理的信息化工具，建立相匹配的醫(yī)保費(fèi)用管理指標(biāo)與激勵(lì)機(jī)制，在全市推行簽約服務(wù)費(fèi)的背景下，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先試點(diǎn)簽約服務(wù)費(fèi)，促進(jìn)家庭醫(yī)生通過(guò)加強(qiáng)健康管理、引導(dǎo)社區(qū)首診、控制不必要的就診頻次等方式，幫助居民合理控制醫(yī)療費(fèi)用。（6）以信息技術(shù)為支撐，堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)導(dǎo)向。在家庭醫(yī)生運(yùn)行與管理機(jī)制中，充分應(yīng)用信息化、大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)，建立健全家庭醫(yī)生生產(chǎn)、管理與智能系統(tǒng)，通過(guò)信息化打造家庭醫(yī)生服務(wù)與管理的重要工具，建立數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)型的家庭醫(yī)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，提高工作效率與效果。

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