馮志娟，段學(xué)穎，馮巖巖，葉大風(fēng)

（北京市海淀醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)，北京 100080）

異位妊娠是早期妊娠母體死亡的主要原因，95%以上異位妊娠位于輸卵管定義為輸卵管妊娠（tubal pregnancy，TP），腹腔內(nèi)出血是異位妊娠的主要死亡和致病原因，因此早期診斷和處理TP是改善異位妊娠預(yù)后的途徑。由于妊娠試驗(yàn)和彩色多普勒陰式超聲的廣泛應(yīng)用，在發(fā)達(dá)國家多數(shù)TP可在破裂前診斷，即早期診斷。但發(fā)展中國家，TP仍是早期妊娠主要死亡和致病原因，本文報(bào)道腹腔內(nèi)出血≥600 mL輸卵管妊娠的臨床流行病學(xué)特征，以為尋找提高TP早期診斷能力減少大腹腔內(nèi)出血量TP的發(fā)生提供依據(jù)。

1 材料與方法

回顧性分析本院婦科2011年1月～2014年10月住院手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血≥600 ml輸卵管妊娠病例共53例，復(fù)習(xí)病歷檔案，登記臨床病理參數(shù)包括是否京籍、婚姻、流產(chǎn)史、入院時(shí)情況、血HCG值、陰式超聲、術(shù)中腹腔內(nèi)出血量、手術(shù)方式等，統(tǒng)計(jì)同期本院婦科收住院出院診斷為異位妊娠和輸卵管妊娠的病例數(shù)和手術(shù)治療病例數(shù)。

統(tǒng)計(jì)方法采用行列表卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 多量腹腔內(nèi)出血TP發(fā)生比例

2011年1月～2014年10月我院因住院治療出院診斷TP共431例，其中手術(shù)治療207例，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血≥600 mL共53例，多量腹腔內(nèi)出血TP發(fā)生率占住院TP的12.3%，占手術(shù)治療TP的26.4%。

2.2 一般臨床特征

53例腹腔內(nèi)出血TP年齡分布17～42歲；其中94.3%（50/53）為非京籍婦女；有工作49.0（26/53）狀況，無工作51.0（27/53）；已婚56.6%（30/53），未婚41.5%（22/53），離異1例；已生育37.7%（20/53），未生育62.3%（33/53），45.3%（24/53）有人工流產(chǎn)史，其中11例為未生育，首次妊娠即為TP的39.6%（21/53）；60.4%（32/53）病例未避孕，采用避孕套18.8%（10/53），服用緊急避孕藥13.2%（7/53），使用宮內(nèi)節(jié)育器5.7%（3/53），1例絕育。在可統(tǒng)計(jì)的TP高危因素中，TP史、不孕史和剖宮產(chǎn)史各占3.8%（2/53），盆腔炎史1.9%（1/53）。

2.3 臨床特征

100%（53/53）均有腹痛，其中98.1%（52/53）有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)32-79天，84.9%（ 45/53）有陰道流血，1例無停經(jīng)和陰道流血而以下腹痛就診；住院前就診史26.4%（14/53），其中外院就診18.9%（10/53），本院就診7.6%（4/53）；以入院時(shí)休克指數(shù)≥1為標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變41.5%（22/53）；查體移動(dòng)性濁音可疑13.2%（7/53）、陽性49.1%（26/53）。

2.4 手術(shù)探查和病理結(jié)果

94.4%（50/53）病例行急診手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)32.0%（16/50），1例腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹歸入開腹組，原因是置鏡完畢后突發(fā)血液動(dòng)力學(xué)改變。開腹手術(shù)68.0%（34/50）。

表1 腹腔內(nèi)出血量與手術(shù)及血HCG值關(guān)系

3 討 論

3.1 腹腔內(nèi)出血TP的臨床特征

近20年已積累關(guān)于EP流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素和診斷不少信息，但是仍有許多需要進(jìn)一步探討的問題。在發(fā)達(dá)國家，關(guān)注點(diǎn)已從早期診斷和更好接觸到服務(wù)轉(zhuǎn)移到進(jìn)一步生育功能保留、婦女對(duì)治療的個(gè)體意愿和費(fèi)用考慮上。由于超聲技術(shù)和HCG試驗(yàn)進(jìn)步，TP診斷更容易。發(fā)達(dá)國家有建立國家或協(xié)會(huì)水平的循證處理指南，多數(shù)TP可在破裂前獲得診斷，但在發(fā)展中國家TP仍對(duì)母體有潛在生命危險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多量出血TP病人特征為：（1）多數(shù)為流動(dòng)人口、未生育和未避孕者；（2）除1例以腹痛為首發(fā)癥狀外，所有病例在出現(xiàn)腹痛前均有陰道流血和/或停經(jīng)；（3）術(shù)前僅34例進(jìn)行陰式超聲檢查，17例經(jīng)腹腔和后穹窿穿刺診斷；（4）有部分病例就診時(shí)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變，開腹手術(shù)和輸卵管切除手術(shù)率高，多數(shù)病人進(jìn)行輸血；（5）腹腔內(nèi)出血量與開腹手術(shù)率、保留輸卵管率和破裂發(fā)生有關(guān)；（6）腹腔內(nèi)出血量與血hCG值有關(guān)，但低血hCG也可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血；（7）除破裂外，流產(chǎn)也是導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血原因。

3.2 腹腔內(nèi)出血TP的預(yù)防

腹腔內(nèi)出血是TP致死和致病的主要原因，腹腔內(nèi)出血有不同原因、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸。TP破裂是腹腔內(nèi)出血的主要原因，對(duì)預(yù)示TP破裂因素探索可改善TP不良轉(zhuǎn)歸。我們對(duì)腹腔內(nèi)出血≥600 mLTP回顧性病例分析發(fā)現(xiàn)這組病例開腹手術(shù)率高，保留輸卵管手術(shù)率低，近90%病例需要輸血，雖然，無死亡和治療相關(guān)并發(fā)癥，但是，其仍是TP主要致病因素。已有一些研究探索預(yù)示TP破裂的因素，包括超聲發(fā)現(xiàn)、血HCG值等，但是未能發(fā)現(xiàn)理想的預(yù)防TP破裂的方法。從我們這組病例發(fā)現(xiàn)多量腹腔內(nèi)出血TP發(fā)生在非計(jì)劃生育人群中多，部分病例有高危因素，幾乎所有病例均有停經(jīng)和/或陰道流血，其中少數(shù)病例有就診史，提示通過健康教育提高具有高危因素和出現(xiàn)相關(guān)癥狀患者接近健康服務(wù)，可能有益改善TP早期診斷。腹腔內(nèi)出血TP仍不少見，其仍是TP致病的主要原因，TP腹腔內(nèi)出血可由于TP或流產(chǎn)導(dǎo)致，目前未能定義預(yù)示因素，通過健康教育、提高服務(wù)質(zhì)量可減少TP發(fā)生和致病，需要提示適合國情的TP早期診斷臨床路徑。

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