柳 昂， 顧玉明， 鹿 皎

臨床資料

患者男，59歲。因“上腹不適1個月”入院?；颊呒韧腋尾∈?5年，抗病毒治療5年余。入院后上腹增強CT提示肝尾狀葉占位（腫瘤可能性大），見圖1①，大小約 38 mm×36 mm，肝硬化伴少量腹水。 AFP：＞2 000 ng/mL，PIVKA-Ⅱ：2 732.00 mAu/mL，肝功能無明顯異常，Chlid-Pugh A級。結合患者輔助檢查，診斷為“原發(fā)性肝癌（尾狀葉腫瘤），病毒性肝炎（乙型）肝硬化（失代償期）”。外科會診后認為無外科手術指征，與患者及家屬充分溝通后遂行介入治療（TACE+MWA），手術前均簽署知情同意書。

先期行TACE，術中造影發(fā)現(xiàn)腫瘤染色（圖1②），明確診斷。而后通過3D-DSA旋轉造影明確腫瘤供血血管走行，超選擇進入靶血管內，灌注奧沙利鉑50 mg+葡糖糖注射液40 mL；保留導管透視下脈沖式緩慢注入鹽酸吡柔比星10 mg+雷替曲塞2 mg+碘化油10 mL混合乳劑4 mL。術中予以患者鹽酸阿扎司瓊氯化鈉100 mL止吐及鈉鉀鎂鈣葡萄糖500 mL。TACE術后患者出現(xiàn)輕度上腹疼痛伴有惡心、嘔吐等癥狀，分析考慮為栓塞后綜合征表現(xiàn)，予以止疼及保肝、護胃治療3 d后患者不適癥狀明顯減輕。術后1周復查上腹平掃CT提示：肝尾狀葉腫瘤病灶內碘油沉積密實（圖1③）。

TACE術后1周后行超聲引導下MWA，采用南京康友微波治療儀，15 G微波天線，雙針消融，作用功率50 W，作用時間6 min 30 s，超聲動態(tài)觀察腫瘤區(qū)域被強回聲覆蓋后停止手術，退出微波天線。消融完畢后行超聲造影復查，腫瘤消融范圍滿意（圖1④）。MWA后復查上腹增強MR提示：腫瘤完全消融滅活（圖1⑤）。MWA后2 d復查AFP：1 210 ng/mL，PIVKA-Ⅱ：889 mAu/mL?；颊吒文I功能無明顯異常，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術后第3日出院。MWA后2個月再次來院復查上腹增強MR提示：消融后改變，較前次復查無明顯變化。復查AFP：3.53 ng/mL。肝腎功能正常。

圖1 肝癌TACE+MWA過程

討論

隨著熱消融技術的發(fā)展，相比于單一療法，TACE聯(lián)合MWA治療原發(fā)性肝癌有非常明顯的優(yōu)勢，能提高患者的近期療效和遠期生存率，而且具有較好的臨床安全性［1］。本例患者腫瘤位于肝尾狀葉，毗鄰門靜脈及下腔靜脈，安全距離小于0.5 cm，屬于非常典型的危險部位肝腫瘤，存在微波天線進針困難，消融邊界難以控制等難題，消融手術的風險及術后并發(fā)癥出現(xiàn)概率較高，治療操作難度較大。MWA要求安全距離覆蓋瘤周應大于0.5 cm［2］。本例患者腫瘤直徑約4 cm，單針消融無法達到完全消融效果，遂使用雙針并行穿刺布針，多支微波針同時工作可較單根序貫消融獲得更大的消融范圍［3］。但是由于MWA時升溫快、范圍大、受腫瘤壞死炭化區(qū)熱沉降效應影響小，消融范圍的把控對于操作者經(jīng)驗及技術水平有較高的要求，控制不當極易造成毗鄰區(qū)域的損傷［4］。本例患者MWA后消融范圍滿意，復查肝功能無明顯異常，無術后并發(fā)癥出現(xiàn)；AFP作為重要的腫瘤指標，消融術后2個月復查降至正常范圍內，影像學檢查提示腫瘤消融邊界清晰。該患者目前仍在隨訪中。針對于肝尾狀葉腫瘤，TACE作為基礎治療意義重大，但TACE術后消融方式的選擇及消融范圍的控制是治療的難點，有文獻報道RFA中使局部癌組織發(fā)生凝固性壞死同時組織周圍凝固成為一個反應帶，可有效地控制消融范圍，相比而言，MWA對損毀范圍的控制不及RFA［5］。本例患者通過充分的術前評估，精細化的操作完全達到了腫瘤滅活消融的目的，這對于MWA技術來說是一種挑戰(zhàn)與積累。由于TACE聯(lián)合MWA治療特殊部位肝癌病例相對普通部位肝癌較少，技術應用及遠期療效還需通過更多病例進一步探討與論證。

［1］ 李 征，米登海，楊克虎，等.經(jīng)動脈化療栓塞聯(lián)合微波消融治療肝癌有效性和安全性的系統(tǒng)評價［J］.介入放射學雜志，2015， 24：957-963.

［2］ Yu J， Liang P， Yu X， et al．A comparison of microwave ablation and bipolar radiofrequency ablation both with all internally cooled probe： results in ex vivo and in vivo porcine livers［J］．Eur J Radiol， 2011， 79： 124-130.

［3］ 王曉維，付守忠，戴 鋒，等.肝動脈栓塞化療聯(lián)合射頻消融與聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性肝癌的療效和安全性比較［J］.介入放射學雜志，2016，25：673-676.

［4］ 經(jīng) 翔，丁建民，王彥冬，等.射頻消融和微波消融治療肝癌的比較［J］.介入放射學雜志， 2014，23：306-310.

［5］ 馬沼遠，林綱毅，章旋燕，等．CT引導下射頻消融肝癌的臨床研究［J］．當代醫(yī)學雜志， 2014， 20， 31-32