郭曉華， 朱德勝， 吳海嘯， 胡曉鋼， 徐 旻， 吳 漢， 孫 鵬

隨著人口老齡化加速，良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）在我國(guó)老年男性中呈日益增多趨勢(shì)，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)下尿路癥狀。下尿路癥狀加重可使得患者生活質(zhì)量下降。BPH患者疾病進(jìn)展的最終處理方式是手術(shù)治療［1-2］?；颊咔傲邢袤w積（PV）≥80 cm3多伴發(fā)有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）是相對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）等傳統(tǒng)手術(shù)方式更安全、有效的方法。2015年5月至2017年3月本中心選擇31例BPH患者行PAE術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和入組標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為2015年5月至2017年3月門(mén)診接診的31例PV≥73 cm3、存在下尿路癥狀、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）≥25分且有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、需要接受手術(shù)干預(yù)的BPH患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②超聲檢測(cè)PV≥70 cm3；③IPSS≥25 分；前列腺癥狀生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分≥5分；④前列腺特異性抗原（PSA）≤4.0 ng/L，影像學(xué)檢查無(wú)結(jié)節(jié)，或PSA＞4～10 ng/L，經(jīng)穿刺病理證實(shí)為良性；⑤患者同意參加研究，依從調(diào)查程序，正確理解并回答調(diào)查問(wèn)題；⑥有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，需要接受手術(shù)治療；⑦5α-還原酶抑制劑和α-受體阻滯劑聯(lián)合治療6個(gè)月以上效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有前列腺癌或膀胱癌病史或證據(jù)；②PSA＞10 ng/L；③有前列腺手術(shù)史或接受過(guò)其它針對(duì)BPH的有創(chuàng)治療；④CT檢查發(fā)現(xiàn)骨盆血管有進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化或嚴(yán)重扭曲；⑤腎功能不全、神經(jīng)源性膀胱、膀胱結(jié)石、急性尿路感染等伴發(fā)疾?。虎扪芯科陂g可能遷移外地，后續(xù)隨訪困難。

1.2 患者基本特征

共納入31例患者，年齡80～95歲，平均（85.8±4.68）歲；IPSS 為 25～35 分，平均（33.4±2.8）分；QOL評(píng)分為 5.0～6.0 分，平均（5.7±0.5）分；PV 為 73～178 cm3，平均（123.0±34.0） cm3。 均伴發(fā)較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心臟疾患（26例）、腦血管疾病（6例）、慢性阻塞性肺疾病（3例）、高血壓病（7例）、糖尿?。?例）、高脂血癥（5例），19例長(zhǎng)期服用1～2種抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）。5例因反復(fù)尿潴留留置導(dǎo)尿管3次以上就診，4例因反復(fù)血尿治療效果不佳就診。5例反復(fù)尿潴留患者經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確為膀胱出口梗阻，排除膀胱功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.3 PAE方法

術(shù)前留置導(dǎo)尿管，于球囊內(nèi)注入約2 mL碘克沙醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）使之在X線下顯影，開(kāi)放導(dǎo)尿?；颊呷∑脚P位，局部麻醉后穿刺一側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，125 cm 4 F MPA導(dǎo)管、5 F RH/RUC導(dǎo)管（美國(guó)Cordis/Cook公司）超選進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)比劑注射速度4～6 mL/s，總量6～10 mL；路圖下微導(dǎo)管超選入目標(biāo)動(dòng)脈起始部，行XperCT同步動(dòng)脈內(nèi)注射掃描，根據(jù)XperCT血管重建圖像選擇合適工作角度；微導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)區(qū)域后，復(fù)查動(dòng)脈造影確定靶血管是否正確及周?chē)鷤?cè)支情況，制定栓塞策略；選擇100～300μm粒徑微球（美國(guó)MeritMedical Systems公司）栓塞至前列腺染色消失、主干血流減慢，栓塞過(guò)程選擇低壓流控法并透視下全程監(jiān)控，并反復(fù)造影確認(rèn)栓塞程度及交通支顯示情況；術(shù)畢拔管，壓迫穿點(diǎn)15 min，加壓包扎穿刺點(diǎn)24 h后解除包扎繃帶。術(shù)后預(yù)防感染3～7 d，2～7 d拔除導(dǎo)尿管。

1.4 療效評(píng)定和隨訪

根據(jù)IPSS、QOL評(píng)分評(píng)估治療效果。IPSS評(píng)估下尿路癥狀：0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度；QOL評(píng)分：0分為 “非常好”，1分為“好”，2分為“多數(shù)滿意”，3分為“滿意和不滿意各半”，4 分為“多數(shù)不滿意”，5 分為“不愉快”，6 分為“很痛苦”。術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每6個(gè)月隨訪一次，直到術(shù)后3年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.2軟件處理數(shù)據(jù)。反應(yīng)變量IPSS、QOL用配對(duì)t檢驗(yàn)，進(jìn)入模型計(jì)算隨隨訪時(shí)間改變自動(dòng)檢驗(yàn)。時(shí)間觀察變化作為持續(xù)變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者PAE術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間51～150 min，平均（65±13）min，手術(shù)期間均無(wú)明顯疼痛。1例因左髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞行右側(cè)栓塞，1例因右髂內(nèi)動(dòng)脈分支高度狹窄扭曲，超選失敗行左側(cè)栓塞。術(shù)后24 h解除包扎，穿刺點(diǎn)均無(wú)明顯滲血。術(shù)后2～7 d拔除導(dǎo)尿管，住院時(shí)間9～15 d，平均11 d。術(shù)后9例出現(xiàn)不同程度尿頻、急迫性尿失禁、低熱、淡血性尿等，囑多飲水、預(yù)防感染等治療6 d后均恢復(fù)正常。1例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)拔除導(dǎo)尿管出現(xiàn)尿潴留2次，5α-還原酶抑制劑和α-受體阻滯劑聯(lián)合治療后能自行排尿，其余30例術(shù)后1個(gè)月癥狀均較術(shù)前明顯改善，未應(yīng)用藥物及其它輔助治療。（圖1）

圖1 典型病例手術(shù)治療過(guò)程影像

術(shù)后隨訪1～11個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后2周IPSS、QOL與術(shù)前基數(shù)水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除1例癥狀無(wú)明顯改善，需要藥物維持治療外，其余30例IPSS、QOL較基數(shù)均明顯下降（P＜0.05），臨床癥狀得到改善，見(jiàn)圖2、表1。術(shù)后1個(gè)月26例（84%）癥狀較術(shù)前改善，超聲復(fù)查PV顯示6例（19%）縮小25%～50%，24例縮?。?0%，1例術(shù)中單側(cè)栓塞患者縮?。?0%。

圖2 隨訪期IPSS、QOL均呈下降趨勢(shì)

表1 參照基數(shù)水平的術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分

3 討論

BPH是一種緩慢進(jìn)展疾病，最終處理方式是手術(shù)治療［1-2］。雖然BPH手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)仍為T(mén)URP術(shù)，但其主要應(yīng)用于PV＜80 cm3患者。激光類(lèi)手術(shù)可用于治療較大PV患者，但術(shù)后下尿路癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至?xí)l(fā)生尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。 PV≥80 cm3、下尿路癥狀嚴(yán)重且伴發(fā)較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者一旦出現(xiàn)排尿費(fèi)力、夜尿頻繁、尿潴留，因擔(dān)心手術(shù)帶來(lái)不確定風(fēng)險(xiǎn)，往往通過(guò)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺管生活，嚴(yán)重降影響了生活質(zhì)量。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)PAE術(shù)治療并發(fā)癥少，術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分明顯好轉(zhuǎn)［4］。本組31例患者也未發(fā)生手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，與TURP術(shù)相比療效相當(dāng)，是目前該類(lèi)患者常規(guī)手術(shù)方式的可替代方案。

Bischoff等［5］最早在1977年報(bào)道采用明膠海綿栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈治療晚期前列腺癌反復(fù)出血患者，取得成功。 高元安等［6］、Wang 等［7］報(bào)道 PAE 術(shù)在 BPH治療中的初步應(yīng)用，認(rèn)為PAE術(shù)創(chuàng)傷小、療效好。目前尚無(wú)明確的PAE術(shù)適應(yīng)證和禁忌證共識(shí)，本研究認(rèn)為對(duì)年齡＞50歲、PV＞30 cm3、有急性尿路梗阻癥狀者，均可考慮應(yīng)用PAE術(shù)。除嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、血管閉鎖等患者外，均可安全有效栓塞。本組31例患者均伴有不同程度基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

PAE機(jī)制是阻斷前列腺供血，使之缺血、萎縮，改善膀胱流出道，技術(shù)關(guān)鍵是識(shí)別前列腺動(dòng)脈。關(guān)于穿刺途徑，起初本中心采用右股動(dòng)脈穿刺入路，術(shù)中存在髂動(dòng)脈迂曲、跨越腹主動(dòng)脈分叉等困難，老年患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床也帶來(lái)巨大痛苦與不便，隨后針對(duì)身高較矮患者，采用橈動(dòng)脈穿刺入路取得了成功。橈動(dòng)脈入路與股動(dòng)脈入路相比，神經(jīng)血管并發(fā)癥、手術(shù)成功率、射線輻射劑量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。 前列腺血管供應(yīng)在個(gè)體差異較大［9］，靶血管確認(rèn)上術(shù)中注射對(duì)比劑的導(dǎo)尿管球囊可進(jìn)行初步定位，融合應(yīng)用XperCT及三維導(dǎo)航技術(shù)使靶血管定位栓塞更加簡(jiǎn)單精準(zhǔn)，可有效避免并發(fā)癥發(fā)生，成為臨床可行且安全可靠的方法。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例單側(cè)前列腺動(dòng)脈閉鎖無(wú)法栓塞，其余患者均可在監(jiān)視器直視下完成栓塞，可很好地彌補(bǔ)前列腺動(dòng)脈走行多變的不足。

從PV看，所有患者PAE術(shù)后1周開(kāi)始均出現(xiàn)不同程度縮小，但近期隨訪結(jié)果提示PV與臨床癥狀改善無(wú)正相關(guān)。術(shù)后1周很多患者下尿路癥狀反而加重，術(shù)后2周后下尿路癥狀逐漸好轉(zhuǎn)減輕，可能與栓塞后短期前列腺水腫充血壞死等有關(guān)，下尿路癥狀與PV關(guān)系有待于更長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。PV縮小不能視為臨床癥狀改善或手術(shù)有效［10］。本組31例患者中20例術(shù)后2周癥狀即有明顯改善，10例術(shù)后1個(gè)月后才開(kāi)始有效，可能與前列腺動(dòng)脈細(xì)小交通支和中葉突入膀胱較多有較大關(guān)系。

Bagla等［11］對(duì)比不同大小PV患者接受PAE術(shù)效果，認(rèn)為任何隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)，PAE術(shù)后療效呈一致性。 但 de Assis等［12］研究認(rèn)為，PV≥80 cm3患者接受PAE術(shù)療效優(yōu)于PV＜80 cm3患者。本研究選擇重度BPH患者行PAE術(shù)原因之一，是認(rèn)為大體積前列腺血管分布走行更加清楚，可有效精準(zhǔn)栓塞靶血管；大體積前列腺栓塞后療效評(píng)估較易于小體積前列腺。

總之，PAE術(shù)可有效改善高齡伴較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、常規(guī)手術(shù)存在高風(fēng)險(xiǎn)的重度BPH患者排尿困難癥狀，提高生活質(zhì)量，是一種安全、有效、可行的手術(shù)方式。

［1］ 趙 力，沈文浩，印蘇培，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療大體積良性前列腺增生安全性及有效性的回顧性對(duì)照研究［J］.中華泌尿外科雜志，2015，36：299-303.

［2］ 謝立平，秦 杰，鄭祥毅，等.經(jīng)尿道前列腺紐扣式電極等離子汽化剜切術(shù)治療良性前列腺增生癥［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012， 92：1558-1559.

［3］ Hsu YC，Lin YH，Chou CY，et al.Economic evaluation study（cheercompliant） laserprostatectomyforbenign prostatic hyperplasia： outcomesand cost-effectiveness［J］.Medicine（Baltimore）， 2016， 95： e2644.

［4］ Young S， Golzarian J.Prostatic artery embolization for benign prostatic hyperplasia： a review［J］.Curr Opin Urol， 2018， 28：284-287.

［5］ Bischoff W，Goerttler U.Successful intra-arterial embolization of bleeding carcinoma of the prostate［J］.Urologe A， 1977， 16： 99-102.

［6］ 高元安，張 瑞，曾 妍，等.動(dòng)脈栓塞治療前列腺增生臨床療效評(píng)價(jià)［J］.介入放射學(xué)雜志， 2010， 19：20-22.

［7］ Wang M，Guo L，Duan F，et al.Prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia：a comparative study of mediumand large-volume prostates［J］.BJU Int， 2016， 117： 155-164.

［8］ 胡曉鋼，楊曉仙，郭曉華，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)可行性及安全性研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2017，26：399-402.

［9］ Zhang G， Wang M， Duan F， et al.Radiological findings of prostatic arterial anatomy for prostatic arterial embolization：preliminary study in 55 chinese patients with benign prostatic hyperplasia［J］.PloS one， 2015， 10： e0132678.

［10］Pisco JM，Rio-Tinto H，Campos-Pinheiro L，et al.Embolisation of prostatic arteries as treatment of moderate to severe lower urinary symptoms（LUTS） secondary to benign hyperplasia： results of short-and mid-term follow-up［J］.Eur Radiol， 2013， 23： 2561-2572.

［11］ Bagla S， Smirniotopoulos JB， Orlando JC， et al.Comparative analysis of prostate volume as a predictor of outcome in prostate artery embolization［J］.J Vasc Interv Radiol， 2015， 26： 1832-1838.

［12］ de Assis AM， Moreira AM， de Paula Rodrigues VC， et al.Prostatic artery embolization for treatment of benign prostatic hyperplasia in patients with prostates ＞90 g： a prospective single-center study［J］.J Vasc Interv Radiol， 2015， 26： 87-93.