肖 源， 詹碧鳴， 陳杰龍， 程曉曙， 胡建新

心房顫動(dòng)（AF）患病率隨年齡增加而增高［1］，患者腦卒中、心功能不全和死亡風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加，生活質(zhì)量下降［2-3］。 有關(guān) AF 指南［4］推薦對(duì)藥物難治性陣發(fā)性AF作導(dǎo)管射頻消融的環(huán)肺靜脈電隔離（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）術(shù)，防止AF發(fā)作（Ⅰ類A級(jí)）。消融術(shù)后較高復(fù)發(fā)率可能是限制其發(fā)展的重要因素，但復(fù)發(fā)機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一解釋，多認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)肺靜脈漏點(diǎn)可能增加復(fù)發(fā)，且其形成原因與肺靜脈消融時(shí)無(wú)法形成透壁損傷有關(guān)［5］。手術(shù)中術(shù)者多望通過(guò)連續(xù)性透壁損傷提高肺靜脈隔離率，但損傷深度、面積過(guò)大有可能發(fā)生心臟壓塞，而損傷深度、面積與射頻功率和持續(xù)時(shí)間、電極溫度、電極尺寸、灌注、局部血流、導(dǎo)管頭端與心房壁貼靠等因素有關(guān)［6］。以往很多消融導(dǎo)管無(wú)法達(dá)到實(shí)時(shí)壓力感知，僅憑借術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手感并依據(jù)透視、腔內(nèi)局部電圖及阻抗等作消融。新出現(xiàn)的壓力感知導(dǎo)管在消融過(guò)程中能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心房壁接觸力（contact force，CF），動(dòng)態(tài)優(yōu)化射頻消融功率和產(chǎn)生損傷的放電時(shí)間，避免血栓、心包積液及食管漏形成，為提高CPVI率，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生提供了可能。本研究分析總結(jié)13例陣發(fā)性AF患者經(jīng)壓力感知導(dǎo)管治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年8月至2016年4月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院采用壓力感知導(dǎo)管（ThermoCool?、SmartTouchTM）行首次CPVI治療的13例陣發(fā)性AF患者作為研究對(duì)象，其中男7例，女6例；年齡47～72 歲，平均（63.1±7.0）歲；伴有高血壓 7 例，冠心病2例，糖尿病2例，1例術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）（表 1）。 納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：①年齡≥18歲非瓣膜性AF，且不愿長(zhǎng)期堅(jiān)持口服抗凝藥物或有抗凝藥物禁忌證，既往服用至少1種抗心律失常藥物無(wú)效；②入組前12個(gè)月至少有1次發(fā)作病史記錄的癥狀性陣發(fā)性AF，記錄有12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；③食道超聲或左心房CT排除左心耳血栓，有射頻消融指征；④能夠并愿意接受所有術(shù)前、術(shù)后和隨訪檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)外科消融或?qū)Ч芟谥委?；?個(gè)月內(nèi)接受過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、瓣膜外科或介入手術(shù)（心室切開術(shù)、心房切開術(shù)、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)術(shù)）；③6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，12個(gè)月內(nèi)有血栓栓塞史，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；④持續(xù)性AF，失代償性心力衰竭，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；⑤植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。

表1 13例陣發(fā)性AF患者一般資料

1.2 CPVI方法

術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。手術(shù)當(dāng)日或前1日常規(guī)接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）或左心房CT檢查。入院時(shí)停用抗凝藥物，改以低分子肝素皮下注射（1次/12 h），手術(shù)當(dāng)日停用。患者均簽署知情同意書。

患者取平臥位，心電監(jiān)護(hù)，左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置入6 F鞘管，經(jīng)左鎖骨下靜脈鞘管置入冠狀靜脈竇（CS）10電極作為Carto 3系統(tǒng)參考電極；右股靜脈穿刺，J形導(dǎo)絲導(dǎo)引下分別置入2根8.0/8.5 F Swartz L1長(zhǎng)鞘，穿刺針經(jīng)Swartz L1長(zhǎng)鞘穿刺房間隔，造影證實(shí)進(jìn)入左心房；撤開穿刺針，將J形長(zhǎng)導(dǎo)絲送入長(zhǎng)鞘反復(fù)多次擴(kuò)張房間隔穿刺口，回撤J形導(dǎo)絲及長(zhǎng)鞘擴(kuò)張管，以同樣方法第2次穿刺房間隔，經(jīng)其中1根長(zhǎng)鞘送入Judkins 4.0右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，送至左肺靜脈口，另一長(zhǎng)鞘送至右肺靜脈口，于左肺靜脈右前斜位45°、右肺靜脈左前斜位45°作選擇性造影，退出造影導(dǎo)管；分別經(jīng)Swartz L1長(zhǎng)鞘送入壓力感知導(dǎo)管、15極Lasso標(biāo)測(cè)電極（CS 7～8極為參考電極），Carto 3系統(tǒng)（美國(guó)Biosense Webster公司）導(dǎo)引下構(gòu)建左心房3 D模型，勾勒二尖瓣瓣環(huán)、左心耳、左上肺靜、左下肺靜脈、右上肺靜脈及右下肺靜脈；壓力感知導(dǎo)管分別在環(huán)肺靜脈周圍作消融線定口，預(yù)標(biāo)環(huán)靜脈消融線（預(yù)設(shè)能量30 W、溫度上線43℃，導(dǎo)管消融閾值為最大移動(dòng)穩(wěn)定范圍2 mm，最小時(shí)間3 s，導(dǎo)管CF上限閾值為40 g，下限閾值為5 g，壓力警示值50 g），進(jìn)行環(huán)靜脈消融；肺靜脈成功隔離后行左心房程序刺激，未誘發(fā)AF及心房撲動(dòng)（房撲）等心律失常，消融后30 min異丙腎上腺素靜脈誘發(fā)驗(yàn)證傳入、傳出雙向傳導(dǎo)阻滯，如果出現(xiàn)自主或誘發(fā)AF和/或房撲，評(píng)估是否于肺靜脈口以外部位作其它射頻消融治療（心房復(fù)雜碎裂電位消融、線性消融、左心房和/或右心房中任何非肺靜脈局灶消融等）。

1.3 隨訪策略

CPVI術(shù)后 3、6、9、12個(gè)月隨訪， 如果患者接受重復(fù)消融，不重新設(shè)置隨訪。收集AF/房性心動(dòng)過(guò)速（房速）/房撲復(fù)發(fā)及治療、心電圖/24 h動(dòng)態(tài)心電圖及抗心律失常（包括抗凝）治療等數(shù)據(jù)。術(shù)后3、6、9、12個(gè)月隨訪后分別予以電話傳輸心電圖監(jiān)測(cè)（TTM）儀監(jiān)測(cè)8周，并傳輸記錄每周數(shù)據(jù)；8周后直至12個(gè)月隨訪結(jié)束期間，若無(wú)心律失常癥狀發(fā)作，則每月監(jiān)測(cè)記錄1次。

2 結(jié)果

13例陣發(fā)性AF患者CPVI術(shù)中臨床資料見表2。9例患者術(shù)中程序刺激未能誘發(fā)AF及房撲，予異丙腎上腺素靜脈誘發(fā)驗(yàn)證觀察到傳入傳出雙向阻滯。3例患者未能終止AF或未觀察到雙向阻滯，其中患者7因普通心電圖有發(fā)作性室上速，心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為左側(cè)旁路，遂行左側(cè)旁道消融，后行心房心室程序S1S2刺激未誘發(fā)心律失常；患者9消融后觀察到雙側(cè)肺靜脈電位均有恢復(fù)，考慮為左肺靜脈后上口及右肺靜脈前上口電位傳導(dǎo)縫隙形成，消融時(shí)AF發(fā)作，遂于術(shù)后作左心房房頂線消融，再行右肺靜脈前庭補(bǔ)點(diǎn)消融，AF終止，后予程序刺激及藥物刺激均未誘發(fā)；患者13于左心房基質(zhì)標(biāo)測(cè)時(shí)提示左心房后壁有少量低電壓區(qū)域，遂行房頂線線性消融。另1例患者（患者2）術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞，未行程序刺激及藥物誘發(fā)，心包穿刺引流出不凝血約800 mL，轉(zhuǎn)至心胸外科行開胸探查止血術(shù)，術(shù)中見左心耳根部?jī)?nèi)側(cè)黏膜破損，出血明顯，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。所有患者術(shù)后均以胺碘酮預(yù)防心律失常發(fā)生，其中10例口服達(dá)比加群酯（110 mg，2次/d），3例口服華法林抗凝治療。隨訪12個(gè)月后，患者8第9個(gè)月時(shí)TTM提示AF，患者11第6個(gè)月時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示短陣房速，患者1、2、4第9個(gè)月時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示短陣房速，但上述患者均無(wú)胸悶、心悸等不適。

3 討論

導(dǎo)管射頻消融仍為AF治療主流術(shù)式，各種AF消融成功率為60%～85%，遠(yuǎn)期隨訪未復(fù)發(fā)率更低。因此，迫切需要進(jìn)一步提高AF消融成功率［8］，較高復(fù)發(fā)率也是亟待解決的問(wèn)題。研究表明，肺靜脈未達(dá)完全隔離和左心房與之前隔離的肺靜脈間傳導(dǎo)恢復(fù)，是AF復(fù)發(fā)重要因素［9］。常規(guī)消融導(dǎo)管消融后肺靜脈漏點(diǎn)多，左心房-肺靜脈間電傳導(dǎo)恢復(fù)率高，已成為AF復(fù)發(fā)的主要原因［10］。有研究表明，與射頻輸出功率相比，CF與病變形成及大小有較大影響［11］，且與壓力-時(shí)間積分（FTI）、損傷大小、臨床療效等密切相關(guān)［11-13］。肺靜脈間傳導(dǎo)重新連接也與CF低（＜10 g）有密切關(guān)系，消融點(diǎn)為理想貼靠（CF為15～40 g）時(shí)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)及 AF 復(fù)發(fā)降低［14-15］，CF過(guò)大（＞40 g）時(shí)易引起心臟壓塞［16］，適宜的 CF 對(duì)損傷深度、面積，避免肺靜脈重新連接至關(guān)重要。壓力感知導(dǎo)管通過(guò)感知連接導(dǎo)管尖端與導(dǎo)管軸間微彈簧精確形變實(shí)時(shí)反映導(dǎo)管-組織CF［17］，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及調(diào)整，防止CF不足無(wú)法形成透壁損傷，但CF過(guò)高則增加心臟穿孔危險(xiǎn)［18］。與壓力感知導(dǎo)管相比，傳統(tǒng)導(dǎo)管雖可依據(jù)透視、腔內(nèi)局部電圖及阻抗等作消融，但貼靠的CF變異程度仍較大，存在貼靠不佳情況，且穩(wěn)定性也不夠［18-19］。壓力感知導(dǎo)管憑借良好的貼靠及穩(wěn)定的CF，有助于增加消融程度及面積，減少左心房-肺靜脈間重新連接，提高手術(shù)療效。多數(shù)研究顯示，壓力感知導(dǎo)管應(yīng)用能夠減少手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間［20-23］。也有meta分析提示，壓力感知導(dǎo)管與其它導(dǎo)管相比，消融時(shí)并不能減少手術(shù)曝光時(shí)間［24］。但文獻(xiàn)報(bào)道多認(rèn)為壓力感知導(dǎo)管消融能降低AF術(shù)后復(fù)發(fā)率［23-25］。本組患者隨訪12個(gè)月，13例中1例隨訪9個(gè)月時(shí)TTM記錄到AF，4例動(dòng)態(tài)心電圖提示短陣性房速，總體復(fù)發(fā)率較低。

文獻(xiàn)報(bào)道AF射頻消融圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%～6%，心臟穿孔屬嚴(yán)重并發(fā)癥，易導(dǎo)致心臟壓塞，是死亡主要原因［26-27］。 Bunch 等［28］報(bào)道顯示心臟穿孔約60%發(fā)生于左心房，6.7%發(fā)生于右心房，右心室約33.3%，主要原因?yàn)樾g(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直至出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，86.7%患者需行超聲導(dǎo)引下心包穿刺抽液術(shù)，其中包括延遲的較嚴(yán)重心包積液所致心臟壓塞患者。一項(xiàng)納入1 517例（其中采用壓力感知導(dǎo)管248例）研究對(duì)象的前瞻性試驗(yàn)研究顯示，CF應(yīng)用導(dǎo)管組、非CF導(dǎo)管組圍手術(shù)期主要并發(fā)癥分別為2.1%、7.8%（P＝0.010），心臟穿孔發(fā)生率分別為 0.0%、1.6%（RR＝0.76，95%CI＝0.74～0.79，P＝0.031）［29］。 本組 1 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（術(shù)中應(yīng)用功率為42 W，平均CF為26 g），考慮與CF及能量過(guò)高有關(guān)，且術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟穿孔也可能與其相關(guān)，最后予以外科手術(shù)解決心臟壓塞，術(shù)中證實(shí)破損發(fā)生在左心耳根部?jī)?nèi)側(cè)黏膜處?？傊?，壓力監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)提供CF下預(yù)測(cè)的損傷面積，并及時(shí)反饋，主動(dòng)調(diào)整功率輸出，避免遠(yuǎn)端壓力過(guò)高，較好地減少了并發(fā)癥發(fā)生。

本研究雖屬前瞻性研究，但樣本量較小，且數(shù)據(jù)來(lái)源并非單一術(shù)者，對(duì)壓力感知導(dǎo)管應(yīng)用熟練度不夠，具有一定局限性。采用壓力感知導(dǎo)管行CPVI治療藥物難治的陣發(fā)性AF安全有效，但遠(yuǎn)期療效及預(yù)后尚需多中心、大樣本研究隨訪觀察。

表2 13例陣發(fā)性AF患者CPVI術(shù)中臨床資料

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