陳 述， 權(quán) 暉， 楊 哲， 李金保， 于偉峰， 畢遠(yuǎn)航， 付浩哲

盆腔放射治療是婦科和直腸腫瘤的重要治療手段，尤其是對(duì)不能接受外科手術(shù)或不愿接受外科手術(shù)的患者。放療后繼發(fā)的反復(fù)下肢水腫是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為放療引起的腹股溝區(qū)淋巴管損傷是主要因素，本回顧性研究對(duì)經(jīng)下肢靜脈順行造影后診斷為髂靜脈狹窄，同時(shí)接受介入治療的29例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

患者資料來源于我院病案室歸檔病歷。

2015年1月至2017年7月我院放療科共為1 259例患者進(jìn)行盆腔放射治療，其中137例患者因放療后反復(fù)發(fā)生的下肢水腫入院治療，雙下肢水腫者84例，左下肢水腫者51例，右下肢水腫者2例。所有患者均詳細(xì)采集病史，排除放療前有下肢反復(fù)發(fā)生的水腫，排除下肢明顯靜脈曲張患者。

入院時(shí)距末次放療結(jié)束2～11個(gè)月，平均5.3個(gè)月。入院后經(jīng)過盆腔MR檢查排除明顯髂靜脈外壓性狹窄，57例（57/137，41.6%）經(jīng)彩色多普勒檢查及靜脈順行造影檢查后診斷為髂靜脈狹窄，其中左髂靜脈狹窄56例，右髂靜脈狹窄1例。表1所示為手術(shù)史及水腫部位與髂靜脈狹窄數(shù)據(jù)。

表1 水腫部位與髂靜脈狹窄 例/%

1.2 方法

所有患者入院后均接受低分子鈣素（那屈肝素）皮下注射抗凝，口服邁之靈治療。

29例患者自愿接受介入治療，其余仍采用藥物治療及物理治療，如臥位下肢抬高、穿梯度加壓彈力襪、物理驅(qū)動(dòng)治療等。

1.2.1 介入手術(shù)指征 DSA造影后測(cè)量髂靜脈狹窄50%以上，伴有近端側(cè)支循環(huán)開放，遠(yuǎn)端下腔靜脈顯影良好。根據(jù)患者病史判斷，并經(jīng)D-二聚體檢測(cè)，判斷髂靜脈狹窄合并血栓為慢性期，所有介入病例未植入下腔靜脈濾器。

1.2.2 介入治療過程 根據(jù)DSA所示髂靜脈狹窄位置，選用同側(cè)股靜脈穿刺或超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺置管，靜脈給予肝素80 U/kg。導(dǎo)絲常可順利通過狹窄段，部分需要頭端成袢后方能通過狹窄段，導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后，交換引入加硬導(dǎo)絲建立軌道，經(jīng)鞘管造影測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度及直徑，引入Mustang或相應(yīng)球囊擴(kuò)張，常用擴(kuò)張壓力為10～12 atm，持續(xù)時(shí)間90 s。注意患者有無明顯疼痛，除非近乎閉塞的狹窄，一般不采用順序擴(kuò)張。擴(kuò)張后再次造影證實(shí)無靜脈破裂，引入Wallstent支架，以狹窄中心為標(biāo)志，選用支架覆蓋超越狹窄段雙側(cè)各至少2 cm，必要時(shí)進(jìn)入下腔靜脈時(shí)不超過1 cm。不進(jìn)行后擴(kuò)張。

1.2.3 術(shù)后處理 低分子肝素抗凝橋接華法林抗凝3 d，或依據(jù)患者自愿長(zhǎng)期皮下注射低分子肝素抗凝，華法林抗凝時(shí)間為3個(gè)月，目標(biāo)凝血酶原時(shí)間-國(guó)際正?；戎担≒T-INR）2～3。3個(gè)月后繼續(xù)口服阿司匹林抗血小板治療至術(shù)后6個(gè)月，如皮下注射低分子肝素則不口服阿司匹林。6個(gè)月后不使用抗凝及抗血小板藥物。

2 結(jié)果

水腫消退的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患肢較健側(cè)膝關(guān)節(jié)上下10 cm處腿圍差小于2 cm，如雙下肢水腫患者則為手術(shù)側(cè)大腿圍較術(shù)前小5 cm以上。介入患者患肢水腫消退時(shí)間為2～5 d，平均3.3 d。

術(shù)后患者由手術(shù)組醫(yī)師負(fù)責(zé)在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月電話通知隨訪，其余時(shí)間按患者意愿或癥狀出現(xiàn)與否在門診復(fù)診。隨訪時(shí)間1～13個(gè)月，平均4.8個(gè)月，3例（10.3%）患者因再發(fā)手術(shù)側(cè)水腫與術(shù)后1、2和8個(gè)月就診，但檢查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血流通暢，且水腫程度較術(shù)前明顯減輕，繼續(xù)采用邁之靈等藥物治療。其余患者手術(shù)側(cè)肢體未再發(fā)生水腫。

3 討論

放射治療是盆腔惡性腫瘤患者的重要治療手段，聯(lián)合手術(shù)、化療可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，除放療后相鄰器官的內(nèi)瘺、放射性腸炎之外，下肢水腫也是常見并發(fā)癥［1］。本組患者中下肢水腫的比例高達(dá)10.9%（137/1259）。下肢水腫造成患者行動(dòng)困難，尤其對(duì)于反復(fù)治療仍不能緩解者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

放射產(chǎn)生的電離輻射使腫瘤細(xì)胞遭破壞的同時(shí)，必然對(duì)鄰近組織器官也產(chǎn)生損害。對(duì)于動(dòng)脈系統(tǒng)的放療后損傷，散見于個(gè)案報(bào)道，且發(fā)生時(shí)間大多在治療數(shù)年以后［2］。對(duì)于該損傷的機(jī)制研究也僅限與術(shù)后早期的超聲描述，考慮為動(dòng)脈彈性或血管順應(yīng)性改變，缺乏長(zhǎng)期的系列隨訪研究［3］。Sabatasso等［4］的研究指出動(dòng)脈的放射損傷可能由毛細(xì)血管損傷介導(dǎo)，機(jī)制為損傷早期血液不足引起的細(xì)胞毒效應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道的放療后靜脈狹窄更多見于上肢靜脈及上腔靜脈的狹窄，由于相關(guān)文獻(xiàn)的更加稀少，尚無法評(píng)價(jià)放療后引起靜脈與動(dòng)脈狹窄的機(jī)制是否相同。Busken等［5］回顧了206例原發(fā)腫瘤或放療后繼發(fā)引起髂靜脈或下腔靜脈梗阻的病例，采用介入治療取得良好療效。

左髂靜脈由于其解剖特點(diǎn)，更容易出現(xiàn)相對(duì)性狹窄［6］。 周滿臻等［7］通過定義椎前髂靜脈通道矢狀徑（IVTD）和下腰椎前凸角（LLLA）來預(yù)測(cè)髂靜脈壓迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，說明左髂靜脈的毗鄰解剖學(xué)特點(diǎn)在該疾病中的重要意義?？梢酝茰y(cè)，由于在人群中有較高的左髂靜脈相對(duì)性狹窄比例，加之放療后可能的組織損傷及修復(fù)，或者合并外科手術(shù)時(shí)已有的局部操作引起的組織修復(fù)改變，出現(xiàn)髂靜脈狹窄的概率會(huì)明顯增加。本回顧性研究中下肢水腫患者41.6%（57/137）的髂靜脈狹窄率也印證了這一推測(cè)。

針對(duì)有癥狀的髂靜脈狹窄病例，傳統(tǒng)外科手術(shù)的治療理念為：局部狹窄切開，血管轉(zhuǎn)流、靜脈重建或髂動(dòng)脈切除重建［8］，其創(chuàng)傷顯而易見。隨著腔內(nèi)植入材料的更新及介入技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)髂靜脈狹窄，介入治療有著微創(chuàng)且療效更好的優(yōu)勢(shì)［9］。對(duì)于球囊擴(kuò)張后是否植入支架，尚未有定論。有研究者認(rèn)為，當(dāng)擴(kuò)張后血管壁狹窄彈性回縮＜30%時(shí)，可以不植入支架［10］，理由是支架可能誘導(dǎo)血栓形成，也可能造成血管破裂。依據(jù) Matsuda 等［11］及 Stuck 等［12］的研究結(jié)果，本組所有患者均在球囊擴(kuò)張后植入裸支架，并規(guī)范使用華法林抗凝3個(gè)月，在可以隨訪到的病例中未發(fā)現(xiàn)支架中血栓形成。

經(jīng)典的髂靜脈受壓部位多在骶骨前方，這與髂總動(dòng)脈及骶骨、髂靜脈的空間位置直接相關(guān)［13］。本組病例中的髂靜脈狹窄除解剖因素外，放療或外科手術(shù)的損傷也不可忽視，圖1顯示患者的左髂靜脈狹窄部位遠(yuǎn)離骶骨，其CT檢查顯示也無骶骨變異引起的壓迫，超聲顯示狹窄部位與動(dòng)脈無關(guān)聯(lián)，故推測(cè)放療引起的損傷也是髂血管狹窄性病變的重要因素，腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)產(chǎn)生的靜脈壓迫也是一種常見因素。上述病變類型，均需要通過盆腔CT掃描或下肢順行靜脈造影診斷，與CT靜脈成像相比（CTV），下肢靜脈造影對(duì)狹窄部位側(cè)枝循環(huán)的判斷明顯優(yōu)于CTV，且檢查更為方便，故建議對(duì)本類型患者進(jìn)行下肢靜脈順行造影篩查。

圖1 左骼靜脈狹窄致下肢水腫

以球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)為代表技術(shù)的腔內(nèi)技術(shù)，在髂靜脈狹窄治療領(lǐng)域有著越來越廣泛的應(yīng)用，支架的徑向支撐作用在短時(shí)間即可建立通暢的流出道，并能持續(xù)性解除異常結(jié)構(gòu)引起的靜脈狹窄，近期療效滿意。本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，盆腔放療后的下肢水腫，有4成左右同時(shí)存在髂靜脈的狹窄，這是傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為的是淋巴系統(tǒng)損傷引起下肢反復(fù)性水腫之理論的補(bǔ)充。而針對(duì)髂靜脈狹窄因素造成的下肢水腫，介入治療有著滿意的近期臨床效果。本回顧性研究的局限在于入組病例較少且隨訪時(shí)間不超過通常意義上的腫瘤生存期，且對(duì)支架植入后抗凝及抗血小板治療的收益未進(jìn)行分析。我們期待有更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪或不同抗凝或抗血小板藥物的隊(duì)列研究，來揭示針對(duì)此類特殊疾病譜人群的最佳治療方案選擇。

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