趙淑霞

摘 要：目的 評價(jià)超早期腦梗死TOAST分型rt-PA靜脈溶栓治療的有效性和安全性。方法 選取靜海區(qū)醫(yī)院收治的急性腦梗死患者129例，將所有腦梗死患者根據(jù)TOAST分型劃分為LAA組、CE組、SAO組及SOE+SUE組共四組，所選患者均為發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)，行規(guī)范性rt-PA靜脈溶栓治療，對比分析其臨床效果和治療的不良反應(yīng)。結(jié)果 LAA組、CE組、SAO組、SOE+SUE組溶栓治療前后NIHSS評分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；溶栓治療后各組NIHSS評分比較，SAO組低于LAA組、CE組、SOE+SUE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CE組不良反應(yīng)發(fā)生率高于LAA組、SAO組、SOE+SUE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超早期腦梗死4.5 h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療不同TOAST分型腦梗死患者均可獲益，且SAO型效果最佳；針對于CE患者應(yīng)注意病情變化，降低其出血發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：TOAST分 型；超早期腦梗死；rt-PA靜脈溶栓；NIHSS評分

中圖分類號：R743 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.022

文章編號：1006-1959（2018）08-0072-03

Study on the Effect of Intravenous Thrombolytic Therapy with TOAST Type rt-PA in the Treatment of Super Early Cerebral Infarction

ZHAO Shu-xia

（Department of Neurology，Tianjin Jinghai District Hospital，Tianjin 301600，China）

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of TOAST classification rt-PA intravenous thrombolytic therapy for super early cerebral infarction.Methods 129 patients with acute cerebral infarction treated in Jinghai District Hospital were divided into four groups according to TOAST classification：LAA group，CE group，SAO group and SOE+SUE group.All the patients were treated with rt-PA intravenous thrombolytic therapy within 4.5 h.The clinical effect and adverse reaction of the treatment were compared and analyzed.Results The NIHSS scores of LAA group，CE group，SAO group，SOE+SUE group before and after thrombolytic therapy were significantly decreased，the difference was statistically significant（P<0.05）；After thrombolytic treatment，the scores of NIHSS in group SAO were lower than that in group LAA，group CE and SOE+SUE group，the difference was statistically significant（P<0.05），and the incidence of adverse reactions in group CE was higher than that in group LAA，SAO and SOE+SUE group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The 4.5h rt-PA intravenous thrombolytic therapy in the ultra early cerebral infarction can benefit from the different TOAST type cerebral infarction patients，and the SAO type effect is the best.For the patients with CE，we should pay attention to the change of the disease and reduce the incidence of bleeding.

Key words：TOAST classification；Super early cerebral infarction；rt-PA intravenous thrombolysis；NIHSS score.

腦梗死又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke），是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，約占全部腦卒中的60%～80%，其發(fā)病率逐年上升，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生存。因此，積極治療腦梗死，有利于改善患者預(yù)后，降低其死亡率。目前，臨床公認(rèn)治療超早期腦梗死有效的方法是rt-PA靜脈溶栓[1]，它可以使閉塞血管部分或完全再通，改善血流，促使神經(jīng)功能恢復(fù)。但對于不同TOAST分型的超早期腦梗死患者，rt-PA靜脈溶栓治療的有效性和安全性存在一定的差異。本次選取天津靜海區(qū)醫(yī)院77例超早期腦梗死患者通過TOAST分型，并全部實(shí)施rt-PA靜脈溶栓，獲得TOAST分型腦梗死患者和靜脈溶栓效果的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取天津靜海區(qū)醫(yī)院 2016年1 月～2017年10月共收住院129例超早期腦梗死患者，所有程序已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核，納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①全部已行頭顱CT檢查除外腦出血和新鮮腦梗死；②均符合腦梗死溶栓治療納入標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥18歲；④查體有持續(xù)神經(jīng)功能損傷的腦梗死患者；⑤發(fā)病時間≤4.5 h；⑥患者及家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①近3個月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；③近7 d內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；④既往有顱內(nèi)出血史；⑤有顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；⑥近期顱內(nèi)或椎管手術(shù)；⑦血壓過高（收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；）⑧急性出血傾向、48 h內(nèi)接受過肝素治療或已服抗凝劑者；⑨血糖<2.7 mmol/L。其中男性75例，女性54例，伴有高血壓病41 例，糖尿病10例，高脂血癥42 例，伴心房纖顫32例。將77例腦梗死患者根據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，劃分為LAA組、CE組、SAO組及SOE+SUE組共四組。LAA組35例，男性22例，女性13例；年齡 32～74歲，平均年齡（62.02±10.54）歲；發(fā)病時間為（197.62±26.31）min；SAO組33例，男性24例，女性9例； 年齡36～72歲，平均年齡（61.05±10.23）歲，發(fā)病時間為（222.91± 21.63）min；CE組32例，男性22例，女性10例，年齡31～ 71歲，平均年齡（60.54±9.02）歲，發(fā)病時間為（213.84±22.16）min。SOE+SUE組30例，男性20例，女性10例，年齡32～73歲，平均年齡（61.52±9.36）歲，發(fā)病時間為（212.92±21.20）min。四組患者基本情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者行rt-PA（注射用阿替普酶，德囯勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，規(guī)格：50 mg/支）靜脈溶栓治療[4]，取rt-PA0.9 mg/kg，總量不超過90 mg，其中總量10%在1 min內(nèi)靜脈推注完，其余總量90%在隨后60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注完，密切觀察溶栓治療過程中及溶栓治療后患者的心率、血壓、脈搏、呼吸情況，溶栓治療24 h后行頭顱CT檢查，除外腦出血情況，可加用抗血小板聚集藥物治療，持續(xù)90 d。

1.3觀察指標(biāo) 應(yīng)用NIHSS（美囯囯立衛(wèi)生研究院卒中量表評分）評分[5]對患者溶栓治療前后24 h、14 d、30 d及90 d神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行評估，NIHSS評分為0～45分，神經(jīng)功能受損越重其分值越高，同時記錄不同分組溶栓治療后不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組腦梗死溶栓治療前后NIHSS評分[6]比較 LAA組、CE組、SAO組及SOE+SUE組其NIHSS評分治療后均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SAO組治療后其NIHSS評分低于LAA組、CE組、SOE+SUE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2四組不良反應(yīng)比較 LAA組出血發(fā)生率為11.43%，再梗死發(fā)生率為5.71%，死亡率為5.71%；SA0 組出血發(fā)生率為3.03%，未發(fā)生再梗死或死亡情況；其中CE組出血發(fā)生率為18.75%，死亡率6.25%；SOE+SUE組出血率6.67%，未發(fā)生再梗死或死亡情況；出血發(fā)生率CE組高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SAO組出血率及死亡率低于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

超早期腦梗死[7]是指發(fā)病4.5 h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中，因其具有較高發(fā)病率，致殘率、致死率的特點(diǎn)，故應(yīng)早診斷、早治療，以降低其神經(jīng)功能損傷程度，從而提高患者生活質(zhì)量。而針對于早期治療，目前公認(rèn)有效的治療方法[8]是rt-PA 靜脈溶栓，它能快速恢復(fù)部分或完全中斷的腦血流，減輕神經(jīng)功能受損，使臨床患者受益。急性缺血性腦卒中周圍一般會形成一個“缺血半暗帶”[9]，其中存在大量處于休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，這些細(xì)胞僅能維持自身形態(tài)的完整，由于缺少能量的供應(yīng)，無法行使原有的正常功能。缺血半暗帶在 4.5 h內(nèi)迅速收縮，致使受損組織在超過該時間段后無法挽救。如何挽救這些細(xì)胞即缺血半暗帶[10]，已經(jīng)成為目前臨床治療的關(guān)鍵和熱點(diǎn)。rt-PA靜脈溶栓能夠挽救部分患者的缺血半暗帶，促使纖溶酶原活化成纖溶酶，分解纖維蛋白，延長凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間，降低纖溶酶原水平，從而減輕腦神經(jīng)受損，使急性缺血性腦卒中患者從中獲益[11-13]。

本次研究結(jié)果，所有腦梗死患者溶栓治療后NIHSS評分較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但針對于不同TOAST分型腦梗死，其治療效果和不良反應(yīng)具有差異性，本研究將所有腦梗死患者劃分為LAA組、CE組、SAO組及SOE+SUE組四組，采用rt-PA靜脈溶栓治療，對比分析溶栓治療后各組治療效果和不良反應(yīng)，其中SAO組溶栓治療后其NIHSS評分低于LAA組、CE組、SOE+SUE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而CE組溶栓治療后不良反應(yīng)發(fā)生率高于LAA組、SAO組、SOE+SUE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，超早期腦梗死4.5 h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療不同TOAST分型腦梗死患者均可獲益，以SAO型效果最理想，針對于CE患者應(yīng)隨時注意病情變化，降低其出血發(fā)生率。

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收稿日期：2017-12-13；修回日期：2017-12-14

編輯/李樺