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        類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并腹痛1例

        2018-06-17 07:08:24黃娟葉福銀
        醫(yī)學(xué)信息 2018年8期
        關(guān)鍵詞:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腹痛

        黃娟 葉福銀

        關(guān)鍵詞:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)外表現(xiàn);腹痛;類風(fēng)濕血管炎

        中圖分類號:R593.22 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.070

        文章編號:1006-1959(2018)08-0188-02

        類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎,進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。臨床上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以急癥就診時容易誤診,重則可致死,故盡早識別并干預(yù)顯得尤為重要?,F(xiàn)將我院收治的1例類風(fēng)濕血管炎累及胃腸道的病歷資料分析報道如下。

        1臨床資料

        患者,女性,45歲,20余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛,逐漸累及雙腕、雙肘、雙肩、雙踝關(guān)節(jié),伴晨僵(>1 h),曾反復(fù)就診診斷為RA,口服非甾類抗炎藥(NSAIDs)及甲氨蝶呤、強(qiáng)的松片治療后癥狀常可緩解,未規(guī)律隨訪、用藥。10余年前開始反復(fù)出現(xiàn)雙下肢皮膚潰瘍(病理提示:白細(xì)胞碎裂性血管炎),可自行愈合,遺留瘢痕色素沉著。因“腹痛5天”入院?;颊呷朐呵? d,患者出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐伴腹部隱痛,解稀便2~3次/d,當(dāng)時無發(fā)熱,在當(dāng)?shù)匦休斠褐委煟ň唧w不詳),腹痛有所緩解。入院查體:T 37.0 ℃,BP 100/62 mmHg,神清,貧血貌,心肺(-),腹平軟,臍周輕壓痛,反跳痛不明顯,腸鳴音4次/min,肝脾肋下未觸及。雙腕關(guān)節(jié)、多指近端指間關(guān)節(jié)壓痛,右腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直,活動受限,右踝關(guān)節(jié)、右足趾近端指間關(guān)節(jié)壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下見散在色素沉著瘢痕,左踝內(nèi)側(cè)見4 cm×3 cm潰瘍?nèi)睋p面,少量滲出,中間見結(jié)痂。輔助檢查:血常規(guī):WBC 14.43×109/L,HBC 3.50×1012/L,Hb 69 g/L(符合小細(xì)胞低色素貧血),PLT 303×109/L,N% 89.7%,ESR 42 mm/h,CRP 162.00 mg/L,RF 265.00 Iu/ml,CCP>1600R U/L。ANA譜等大致正常,CT提示兩肺間質(zhì)性改變。初步診斷:①腹痛查因;②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;③貧血;④左足皮膚潰瘍。入院第2 d,患者晨起腹痛進(jìn)行性加重,伴惡心,嘔吐少量酸性液體,查體:T 38.0 ℃,腹肌緊,臍周壓痛、反跳痛,腸鳴音未及。解稀便2次,糞便常規(guī)+潛血(-)。予禁食,急行全腹CT平掃示:小腸腸壁明顯水腫、增厚伴周圍滲出(見圖1)。急查血常規(guī):WBC 18.67×109/L,N% 94.1%,PCT 0.64 ng/ml,淀粉酶正常范圍,考慮感染性腸炎可能,予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染,解痙、抑酸治療,患者腹痛癥狀有所緩解。入院第3天患者腹痛再次加重伴發(fā)熱(T 39.0 ℃),考慮患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期,類風(fēng)濕血管炎(腸系膜血管炎)不能排外。在告知患者及其家屬用糖皮質(zhì)激素抗炎的必要性及可致感染加重、擴(kuò)散的風(fēng)險,征得其同意后開始靜脈用甲強(qiáng)龍40 mg Qd抗炎治療。當(dāng)日下午,患者體溫降至正常,腹痛逐漸減輕;次日上午,患者腹痛明顯緩解,腹部壓痛減輕,考慮激素治療有效,停用奧硝唑,甲強(qiáng)龍改為40 mg Q12,至出院當(dāng)日(入院第9天)患者發(fā)熱、腹痛未再發(fā)。期間全腹CT增強(qiáng)掃描+全腹至足底CTA未見明顯的動脈血管異常征象。出院復(fù)查血常規(guī):WBC 6.93×109/L,N% 80.9%,RTC 2.84%,ESR 39 mm/h,CRP 6.97 mg/L。出院前激素改口服,并予環(huán)磷酰胺0.6 g免疫沖擊治療1次。然而隨后的1年里患者未來我院復(fù)診,疾病控制情況未知。

        圖1 急診腹部CT提示:小腸壁廣泛水腫

        2討論

        根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)2010標(biāo)準(zhǔn),患者診斷RA明確。本例患者RA病史>10年,且長期未控制,但該患者同時合并有腹痛、發(fā)熱,血象、降鈣素原等感染指標(biāo)明顯升高,使腹痛查因變得撲朔迷離:急性感染性腸炎、腹膜炎?經(jīng)過積極抗感染治療效果不理想,而在加用激素治療后病情迅速緩解,臨床考慮診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并類風(fēng)濕血管炎。Makol A[1]在綜述中指出:類風(fēng)濕血管炎的確切診斷需要累及病灶的中小血管組織學(xué)證據(jù),然而在某些情況下,如果活檢或血管造影不可行,臨床上高度懷疑的類風(fēng)濕血管炎仍需積極治療。恰逢一位北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的專家受邀來科室教學(xué)查房,專家仔細(xì)查看患者和病歷資料后指出:該病例是典型的類風(fēng)濕血管炎病例,診斷相對困難,值得同行相互參考學(xué)習(xí)。

        3文獻(xiàn)回顧與總結(jié)

        RA在人群中的發(fā)病率約為0.5%,可發(fā)生在任何年齡,多在50歲以后,女性更為常見,發(fā)病人群中40%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括貧血、血管炎、心臟損害、彌漫性間質(zhì)性肺炎、腎炎、眼部病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。關(guān)節(jié)外損害與長期未控制的炎癥反應(yīng)(血管炎)相關(guān),伴有類風(fēng)濕因子陽性、活動期、病程較長的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者易出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn),且常提示預(yù)后不良,因此該類患者需要更為嚴(yán)密的隨訪。

        類風(fēng)濕血管炎(rheumatoid vasculitis,RV)是一種主要影響中小型血管的炎癥過程,是RA的一種相對罕見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),危險因素包括吸煙、血管疾病和RA嚴(yán)重程度。血沉及C反應(yīng)蛋白升高,高水平的免疫復(fù)合物,高滴度類風(fēng)濕因子,貧血,低補(bǔ)體血癥,循環(huán)冷球蛋白,堿性磷酸酶升高和白細(xì)胞增多都與類風(fēng)濕血管炎相關(guān)[2]。該病臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性且可以影響多個血管床,包括深部皮膚潰瘍、周圍性壞疽、血管炎性神經(jīng)病、炎癥性眼病和內(nèi)臟梗死,均與不良結(jié)局有關(guān)。目前類風(fēng)濕血管炎并沒有明確的分類標(biāo)準(zhǔn),確切的診斷需要組織病理學(xué)證據(jù),病理特征包括血管壁的單核或中性粒細(xì)胞浸潤與血管壁破壞(壞死,白細(xì)胞沉著和彈性層破裂)[1]。類風(fēng)濕血管炎涉及皮膚或周圍神經(jīng)病變時,診斷相對容易;如果累及內(nèi)臟,則病情嚴(yán)重,診斷難度將會加大。缺乏有效的分類標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性一直是類風(fēng)濕性血管炎進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)的重大障礙,在沒有確定的指南來幫助指導(dǎo)治療的情況下,治療基本上是經(jīng)驗(yàn)性的,并且需要持續(xù)的免疫抑制。治療分為誘導(dǎo)治療和維持治療,藥物包括糖皮質(zhì)激素(CSs)、環(huán)磷酰胺(CYC)、抗風(fēng)濕類藥(DMARD)及生物制劑,然而TNF抑制劑和其他生物制劑在嚴(yán)重的活動性類風(fēng)濕性血管炎的誘導(dǎo)或維持治療作用需要進(jìn)一步研究[1]。

        雖然類風(fēng)濕性血管炎的發(fā)病率已經(jīng)有所下降,但仍時有報道。Ji-Eun Lee等[3]報道了1例罕見的RA早期出現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎合并肝動脈炎,臨床表現(xiàn)腹膜炎及肝功能異常,而后經(jīng)皮穿刺活檢提示中型肝動脈的動脈炎。Tago M等[4]曾報道1例老年男性RA患者因腹痛、停止排便、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛就診,檢驗(yàn)結(jié)果類風(fēng)濕因子水平極高而補(bǔ)體水平明顯下降,腹部CT平掃及小腸鏡提示嚴(yán)重的回腸管腔狹窄,組織病理學(xué)提示類風(fēng)濕性血管炎,診斷類風(fēng)濕性血管炎合并腸梗阻。Souza AW等[5]報道了1例老年男性RA患者因急性腦膜炎入院,給予抗生素、環(huán)磷酰胺和甲潑尼龍治療,病情改善出院。但15 d后急性腦膜炎再發(fā)且出現(xiàn)左側(cè)睪丸腫大壞疽,行單側(cè)睪丸切除術(shù),病理提示淋巴細(xì)胞性血管炎,2 d后患者由于吸入性肺炎死亡。該病例說明了類風(fēng)濕性血管炎的表現(xiàn)可能罕見且嚴(yán)重。Sandhu SK等[6]報道了1例RA早期的類風(fēng)濕性膽囊炎,表現(xiàn)為急性腹痛、掌指關(guān)節(jié)多發(fā)性疼痛,影像學(xué)證實(shí)膽囊炎并行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)膽囊炎和膽結(jié)石,但另外發(fā)現(xiàn)小血管血管炎和類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)。盡管罕見,但膽囊炎可能是局部的類風(fēng)濕性血管炎。

        總之,對于病程長,尤其是病情未控制、RF滴度高的RA患者,以關(guān)節(jié)外表現(xiàn)急癥就診時,需考慮是否為RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn),早期診斷、早期治療,對降低疾病死亡風(fēng)險至關(guān)重要。

        參考文獻(xiàn):

        [1]Makol A,Matteson EL,Warrington KJ.Rheumatoid vasculitis:an update[J].Curr Opin Rheumatol,2015,27(1):63-70.

        [2]Kumar A,Goel A,Lapsiwala M,et al.Refractory rheumatoid vasculitis[J].Oxf Med Case Reports,2016,2016(11):w71.

        [3]Lee JE,Kim IJ,Cho MS,et al.A Case of Rheumatoid Vasculitis Involving Hepatic Artery in Early Rheumatoid Arthritis[J].J Korean Med Sci,2017,32(7):1207-1210.

        [4]Tago M,Naito Y,Aihara H,et al.Recurrent Stenosis of the Ileum Caused by Rheumatoid Vasculitis[J].Intern Med,2016,55(7):819-823.

        [5]Souza AW,Rosa DP,Buosi AL,et al.Testicular vasculitis:a rare manifestation of rheumatoid arthritis[J].Rev Bras Reumatol,2013,53(4):365-367.

        [6]Sandhu SK,Choy G.Vasculitis of the gallbladder in early rheumatoid arthritis[J].BMJ Case Rep,2012,2013(2013).

        收稿日期:2017-8-28;修回日期:2017-10-12

        編輯/楊倩

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