李曉偉 鞠林 李俊寬 鞠廷學(xué) 沈新

摘 要：下肢靜脈血栓形成是指各種原因?qū)е碌撵o脈血液在下肢靜脈內(nèi)瘀滯，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。圍手術(shù)期的血液高凝狀態(tài)是下肢靜脈血栓形成的重要原因之一?，F(xiàn)報(bào)告1例由鼻竇炎手術(shù)導(dǎo)致的下肢靜脈血栓形成病例，提示圍手術(shù)患者應(yīng)完善凝血功能檢查，且術(shù)后慎重應(yīng)用止血藥物，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：鼻竇炎；下肢靜脈；血栓形成

中圖分類號(hào)：R765.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.072

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0192-01

1臨床資料

患者，男，21歲，因頭痛、鼻塞三月余就診。查體：雙下鼻道有膿性分泌物。雙上頜竇區(qū)、篩竇區(qū)壓痛。鼻竇CT示“全組鼻竇炎”。遂按“鼻竇炎”入院診治。入院后經(jīng)抗炎治療后在局麻下行“鼻竇炎”手術(shù)治療，術(shù)中出血約10 ml。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用“氨甲環(huán)酸”等藥物治療，次日患者自覺右側(cè)小腿局部腫脹、疼痛，并且有逐漸加重的趨勢(shì)，行彩超檢查示“右下肢腓靜脈及肌間靜脈血栓形成”，予“低分子肝素鈣”等藥物抗凝及患肢抬高制動(dòng)等對(duì)癥治療，癥狀無明顯改善，小腿腫痛明顯，遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院介入科進(jìn)一步診治。入科后檢查抗凝血酶Ⅲ、AC抵抗、蛋白C及蛋白S，結(jié)果示蛋白C測(cè)定結(jié)果為6%（參考范圍為70%～140%），蛋白S為62%（參考范圍為76%～135%），其余兩項(xiàng)結(jié)果正常。經(jīng)局麻DSA下行右下肢順行性靜脈造影，術(shù)后繼續(xù)予抗凝、改善循環(huán)、促進(jìn)靜脈回流及患肢抬高制動(dòng)治療，并調(diào)整華法林。目前患者病情穩(wěn)定，但活動(dòng)后仍有局部疼痛不適，一年后復(fù)查下肢靜脈彩超，示“右下肢靜脈陳舊性血栓形成（已溝通）”，繼續(xù)服用邁之靈等藥物維持治療。

2討論

下肢靜脈血栓是由各種原因所致下肢靜脈血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，淤積在下肢靜脈，形成血栓。血栓可發(fā)生于下肢任何部位，急性下肢靜脈血栓如診斷和處理不及時(shí)，一些患者可因血栓脫落造成肺栓塞。臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂骨靜脈血栓形成。常見的病因：①血流淤滯狀態(tài)。血液淤滯是造成下肢深靜脈血栓形成的首要因素。由于久病臥床、外傷或骨折、較大的手術(shù)、妊娠、長(zhǎng)途乘車或飛機(jī)久坐不動(dòng)，或長(zhǎng)時(shí)間的靜坐及下蹲等，可使血流緩慢、淤滯，促發(fā)下肢靜脈血栓形成。左髂靜脈易受右髂動(dòng)脈騎跨壓迫（Cockett綜合征），造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙，導(dǎo)致血栓形成。②血液高凝狀態(tài)。如創(chuàng)傷、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠等，均可使血小板增高，黏附性增強(qiáng)，易形成血栓。另一類由于先天性常染色體顯性遺傳，造成的AT-Ⅲ、PC、PS、和t-PA等的降低或活性異常，稱為“遺傳性血栓綜合征”[1]，也可導(dǎo)致靜脈血栓形成。③靜脈壁損傷。靜脈壁受到任何因素的影響，常見有機(jī)械性損傷，感染性和化學(xué)性損傷時(shí)，會(huì)使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原暴露，血小板隨后黏附其上，發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，如兒茶酚胺、5-羥色胺等，同時(shí)在血小板凝血酶的作用下，通過花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物質(zhì)，這些物質(zhì)又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。

本例患者下肢靜脈血栓形成與鼻竇炎術(shù)后血液高凝狀態(tài)有關(guān)，且有文獻(xiàn)報(bào)道鼻內(nèi)鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[2]。該病例提示術(shù)前術(shù)后均應(yīng)完善凝血功能檢查，建議有條件的醫(yī)院將抗凝血酶Ⅲ、AC抵抗、蛋白C及蛋白S列為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，并在術(shù)前談話時(shí)重點(diǎn)告知患者及家屬血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性，慎重選擇手術(shù)治療，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，對(duì)圍手術(shù)期止血藥物的應(yīng)用也應(yīng)引起足夠重視，如患者無凝血功能障礙，且術(shù)中無大量出血或術(shù)后無明顯再出血征象，因手術(shù)可造成機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，血液已處于高凝狀態(tài)，故應(yīng)盡量避免或減少術(shù)后止血藥物的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱峰，戈小虎.遺傳性易栓癥相關(guān)抗凝因子的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（2）：213-214.

[2]王洪田，江文，徐叢等.慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)的全身并發(fā)癥及其防治[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2014，28（20）：1569-1572.

收稿日期：2017-9-21；修回日期：2017-9-26

編輯/王海靜