韓林東 李明

摘 要：特發(fā)性脊柱側彎是一類常見的脊柱三維畸形，在青少年中發(fā)病率最高，由于病因尚未明確，故稱其為特發(fā)性。該病一旦被確診，首先要考慮的是手術或非手術治療的選擇。手術治療雖然在短期內效果明顯，但存在費用高、風險大、并發(fā)癥多等缺點，在疾病早期不宜作為首選，因此早期的非手術治療被廣泛討論。本文通過對國內外相關文獻的研究，將青少年特發(fā)性脊柱側彎非手術治療的進展作一簡單闡述。

關鍵詞：青少年特發(fā)性脊柱側彎；非手術治療；手術治療

中圖分類號：R726.8 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.010

文章編號：1006-1959（2018）08-0028-03

Progress in Non-operative Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis

HAN Lin-dong，LI Ming

（Department of Orthopaedics，Children's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University/Ministry of Education Key Laboratory for Research on Child Developmental Diseases/State International Science and Technology Cooperation Base for Major Diseases in Children/Chongqing Key Laboratory of Pediatrics，Chongqing 400014，China）

Abstract：Idiopathic scoliosis is a common three dimensional deformity of the spine.It has the highest incidence in adolescents. Because the etiology is not yet clear，it is called idiopathic.Once the disease is diagnosed，the first consideration is the choice of surgical or non operative treatment.Although the operation is effective in the short term，it has high cost，high risk，and many complications.The early nonsurgical treatment is widely discussed in the early stage of the disease.This paper makes a brief introduction to the progress of the non operative treatment of adolescent idiopathic scoliosis through the study of relevant literature at home and abroad.

Key words：Adolescent idiopathic scoliosis；Non-surgical treatment；Surgical treatment

青少年特發(fā)性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是最常見的特發(fā)性脊柱三維畸形，約占脊柱側彎的80%，發(fā)病率為2%～3%，好發(fā)于10～16歲的女孩，Cobb角≥10°即可診斷[1]。AIS以脊柱側凸為主，伴有椎體旋轉畸形，病因及發(fā)病機制暫不明確，可能與鈣調蛋白異常、褪黑素降低、神經生理學遺傳缺陷、生物力學異常、遺傳因素、性別差異、雌激素受體表達等有關[2，3]，這給我們的治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。AIS的診療策略是早發(fā)現、早診斷、早干預，避免側彎發(fā)生進展性改變，盡量保守治療，規(guī)避手術治療。目前，眾多研究表明非手術治療AIS的有效性的證據還不夠充分[4]，我國有學者指出，AIS是一種與體內相關因素紊亂有關的臨床綜合征，人體有一定的代償能力，在臨床診治中對于不影響生活質量的畸形可不做過多處理 [5]。但是，由于社會輿論的不健康導向以及人們對外在形象的高要求，外在畸形對青少年的身心健康產生了負面影響。因此，早期的非手術治療是有必要的。一般來說，Cobb角<45°可考慮非手術治療，現階段非手術治療主要有運動療法、支具治療、電刺激療法、手法按摩、牽引法、石膏療法等[6]。

1運動療法

AIS的發(fā)病機制中有兩側椎旁肌肌力不對稱減弱、肋椎關節(jié)韌帶發(fā)育不良等生物力學異常學說，通過力量訓練能夠加強脊柱凸側肌肉的強度，增加脊椎關節(jié)韌帶的柔韌性，從而提高脊柱的平衡姿態(tài)，緩解側凸。但是運動療法不是對所有的脊柱側彎都是有效的，有的甚至會加重側彎，通過大量經驗總結發(fā)現，當側脊柱彎度數在10°～20°之間時，正規(guī)的運動療法不僅可以減小側彎度數，還可防止其發(fā)展或加重[7，8]。

脊柱側彎科學訓練方法（scientific exercises approach to scoliosis，SEAS），由Vigevano等人在20世紀60年代率先闡述，是一種以增強脊柱穩(wěn)定性以及改善其功能為目的的一種系統(tǒng)的科學訓練方法，能夠矯正脊柱的非對稱性生長，從而打破側彎加重的惡性循環(huán)。它辯證地看待自動矯正和訓練兩者之間的關系，通過科學系統(tǒng)的訓練方法能不斷改善畸形。通過大量的科學研究，以物理治療理論作為基礎，證明SEAS是現代治療脊柱側彎的一個先進的方法。它分為理論和實踐兩個部分，理論上強調要讓患者充分知曉疾病的基本理論知識及最新進展，實踐上則注重堅持訓練及合理分配時間，并且確保至少每三個月有一次專業(yè)的理療專家培訓，從而評估訓練的科學有效性，必要時調整訓練方案[9]。

在北美，Schroth脊柱側彎特異性運動療法廣受好評，并被證實能取得滿意的療效[10，11]。Schroth療法包括運動感覺訓練、姿勢訓練以及呼吸訓練三個方面，該法強調通過積極的姿勢鍛煉可以增強側彎的自我矯正能力。Sanja S等人[12]研究表明Schroth療法是科學有效的。

除此之外還有一些簡單的運動療法如單杠訓練、舞蹈訓練、游泳、體操等，因其無創(chuàng)、方便、費用少而被廣泛接受，但治療的有效性仍不明確。近期一個Cochrane回顧研究顯示，運動療法仍然缺乏高質量的證據證明其有效[13]，由此可見，運動療法任重而道遠。

2支具療法

隨著生物材料科技日新月異以及矯形外科的推廣，支具的種類可謂是層出不窮，主要有Milwaukee、Boston、cheneau、Wlimington、SpineCor、Chaeleston、Newongton支具等。

2.1開始支具治療的時機 Cobb角<45°的進展性脊柱側彎應考慮支具治療，但所謂進展性是長期隨訪的結果，一旦診斷為進展性才進行干預有可能耽誤最佳治療時機，所以當初診AIS患者發(fā)現有進展性的高危因素時，可放寬支具治療的指征。進展性脊柱側彎的高危因素主要有：①初診年齡<13歲的女孩或經前期狀態(tài)；②初診Cobb角>25°；③Risser征0級；④通過支具治療后Cobb角不減小或椎體旋轉無改善；⑤骨量減少；⑥骨骼成熟前；⑦雙彎>單彎；⑧胸彎>腰彎等。有研究表明Risser征為0～1級且側彎在25°～45°時是進展的高危期，即使存在輕度彎曲也應在初診時及時行支具治療 [14]。而國內外多項研究表明，在骨骼成熟前進行脊柱側彎的干預治療是最有效的，能夠有效抑制側彎度數的增加。

2.2 停止支具治療的時機 停止支具治療的時機主要是在骨骼發(fā)育成熟之后，而判斷骨骼發(fā)育停止的指標有：Risser征、橈骨遠端骨骺閉合、椎體環(huán)狀骨骼閉合以及骨齡等，而Risser征近來被廣泛應用。邱勇等人[15]通過收集AIS髂軟骨標本對其增殖活性行組織學分級，并結合ROC曲線分析，得出Risser征4～5級即可判斷骨骼生長停止的結論，特異性為100% ，結合女性患者月經來潮時間≥2年，可提高判斷骨骼生長停止的準確度，并有助于提早結束支具治療。但是Risser征的主觀性較強，不能一概而論，需借助其他方式判斷骨骼生長停止的時間從而選擇結束支具治療的時機。

目前，關于支具治療效果的研究在不斷更新。近期的一個多中心臨床研究顯示，支具治療可以改善72%的Cobb角為20°～40°的患兒，說明支具治療的效果是顯著的。另外，孫旭等人[16]選取76例通過支具治療的脊柱側彎患兒，分為男女兩組，治療時間為2～3年，結果表明：男性患兒側彎度數增加甚至需要進一步手術的比例明顯高于女性患兒，可見支具治療的療效存在性別差異。雖然有越來越多的研究表明支具治療的有效性，但仍然缺乏明確的循證醫(yī)學證據。所以對支具治療的研究尚不能停止，需要尋求更加可靠的證據證明其有效性。

3電刺激療法

電刺激療法是利用平流電或雙間脈沖電流刺激凸側肌肉，如凸側斜方肌、背棘肌，使其定時收縮，以增強肌力，糾正側凸[12]，該法一般用于Cobb角在10°～20°的AIS患者，其優(yōu)點是無創(chuàng)、便捷。

側方表面電刺激（lateral electrical surfacestimulation，LESS）是用直流電刺激皮內本體感受器使骨骼肌強直收縮，反復刺激可增加軸上肌強度，從而在一定程度上矯正側彎。這種方法適用于4～15歲、Cobb角5°～20°的患兒，治療時長為2～4 h，根據臨床隨訪情況及時調整治療周期。J. Wojtkiewicz等人[17]以兔為動物模型，證實LESS法刺激肌肉采用短刺激時長及短療程最有效并且副反應最小，所以LESS治療的時長不宜過長。

電刺激療法除了可以增強凸側肌力外，近來有報道稱其還可以抑制凸側椎體的生長從而達到矯正的目的。George R. Dodge等人[18]通過前期實驗發(fā)現，直流電刺激能夠在兔的股骨骨骺處引導出骨橋，從而使骨骺過早融合，抑制骨骼生長。有此實驗作為基礎，他們試圖研究是否能夠通過抑制椎體骨骺的生長從而抑制脊柱的不對稱生長，以兔子為動物模型，一組在椎體左側上下終板處分別植入2個電極，另外一組以健康的兔子作為空白對照，持續(xù)電刺激6周后，行X片示裝有電極片的兔子的脊柱發(fā)生了不對稱生長，左側脊柱生長受到了抑制，脊柱凸向右側。該實驗為電刺激療法提供了一個新的理論基礎，未來通過更深入的研究，或許對AIS患者同樣有效。此外，還有手法按摩、牽引法、石膏療法等一些非手術治療，但目前仍以運動療法及支具療法為主。

4結論

青少年特發(fā)性脊柱側彎可能會對患兒造成外觀畸形、胸背痛、功能減退、心理障礙、社交障礙等危害，嚴重者可致心肺功能失代償甚至危及生命，其治療是以阻止側彎發(fā)展、糾正畸形、緩解疼痛、恢復功能為根本目的。雖然非手術治療的有效性目前仍然存在一定的爭議，沒有明確的循證醫(yī)學依據作為支撐來制定一個標準的治療指南，但在臨床上，我們秉著早發(fā)現、早診斷、早干預的宗旨，將AIS的非手術治療個體化，盡量避免費用高、風險大、并發(fā)癥多的手術治療，但是對于非手術治療失敗的患者，應盡早進行手術治療。通過對國內外AIS非手術治療最新進展的研究，讓我們更加有信心、有動力去不斷探索，找到最合適的早期治療方法，將該病對患兒的生理及心理創(chuàng)傷最小化。

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收稿日期：2018-3-21；修回日期：2018-4-1

編輯/李樺