王田喬 葉茹芳

摘 要：目的 探討PDCA在降低搶救室患者72 h滯留率中的應(yīng)用效果。方法 在2017年1月～12月，每月對入住急診室患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)搶救室患者滯留時(shí)間，分析原因，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，優(yōu)化住院流程，降低搶救室患者72 h滯留率。結(jié)果 通過質(zhì)量改進(jìn)，2017年5月～12月?lián)尵仁一颊?2 h滯留率從6.19%下降至2%以下。結(jié)論 通過PDCA循環(huán)管理模式，可有效發(fā)現(xiàn)急診室患者滯留原因，并找出解決方法，有效降低患者72 h滯留率，優(yōu)化急診工作流程。

關(guān)鍵詞：急診；滯留率；PDCA循環(huán)

中圖分類號：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.038

文章編號：1006-1959（2018）07-0115-03

Application of PDCA Circulation Model in Reducing Retention Rate of Rescue Room Patients

WANG Tian-qiao，YE Ru-fang

（Department of Emergency，the Fourth Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College，Yiwu 322000，Zhejiang，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of PDCA in reducing the retention rate within 72 h in patients with emergency room. Methods From January to December 2017，the clinical data of patients who were admitted to emergency room were collected every month.The retention time of patients in emergency room was analyzed，the reasons were analyzed，the nurses were trained，the hospitalization flow was optimized，in order to reduce the retention rate within 72 h of rescue room.Results By the quality improvement，the 72 h retention rate of the patients in the rescue room decreased from 6.19% to less than 2% from May to December 2017.Conclusion By the PDCA circulation management mode，we can find out the reason of the patients staying in the emergency room effectively，find out the solution，reduce the retention rate within 72 hours effectively，optimize the work flow of the emergency department.

Key words：Emergency；Retention rate；PDCA circulation

急診患者滯留時(shí)間是指患者從預(yù)檢分診開始到離開急診室的時(shí)間段，包括急診預(yù)檢分診時(shí)間、急診室治療時(shí)間、治療后去住院或離開急診室的時(shí)間[1]。已有研究證實(shí)，急診室患者滯留，會延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，增加患者不良事件發(fā)生率及病死率，同時(shí)會增加醫(yī)患糾紛及沖突的發(fā)生率，嚴(yán)重削弱了急診科的工作職能[2-4]。急診室患者滯留造成急診室擁堵已成為世界難題[5]，在國內(nèi)尤其是三甲醫(yī)院急診室患者滯留問題更為突出，已成為國內(nèi)三甲等級醫(yī)院評審的質(zhì)量指標(biāo)之一 。我院自急診開科以來，隨著業(yè)務(wù)量的增加，患者在急診室滯留時(shí)間也隨之增加，造成急診室擁堵，床位緊張，嚴(yán)重影響了急診資源的有效利用。因此，降低搶救室患者滯留顯得尤為重要。本文通過回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院急診科在2017年度搶救室患者滯留時(shí)間及臨床信息，通過PDCA循環(huán)管理，找出影響急診搶救室患者滯留時(shí)間的原因，通過采取措施，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)為管理層改進(jìn)管理提供數(shù)據(jù)支持。

1 PDCA應(yīng)用實(shí)踐

1.1成立質(zhì)量與安全管理小組 2017年1月成立質(zhì)量與安全管理小組由主任擔(dān)任組長，護(hù)士長為副組長、1名醫(yī)生及1名護(hù)士擔(dān)任質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)分析、1名醫(yī)生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。

1.2制定計(jì)劃

1.2.1監(jiān)測指標(biāo) 急診搶救室患者72 h滯留率。

1.2.2定義 急診搶救室因未能住院或者出院而在搶救室治療時(shí)間超過72 h的患者占同期入住搶救室患者總數(shù)的百分比。

1.2.3分子 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)搶救室滯留時(shí)間超過72 h的患者例數(shù)。

1.2.4分母 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)入住搶救室患者例數(shù)。

1.2.5樣本量 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)搶救室滯留超過72 h的患者。

1.2.6采樣方法 通過病歷回顧，統(tǒng)計(jì)每月入住搶救室和在搶救室滯留時(shí)間超過72 h的患者例數(shù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

1.2.7數(shù)據(jù)分析 科室質(zhì)量與安全聯(lián)絡(luò)員對所取得的資料進(jìn)行分析，通過對每月?lián)尵仁覝魰r(shí)間超過72 h的患者的縱向?qū)Ρ?，找出相關(guān)的原因，討論改進(jìn)。

1.2.8信息交流方式 每季度急診科主任、護(hù)士長以及質(zhì)量與安全小組成員開會交流，每季度統(tǒng)計(jì)結(jié)果向醫(yī)院品管部匯報(bào)。

1.2.9監(jiān)測項(xiàng)目預(yù)期值 搶救室患者72 h滯留率目標(biāo)值控制在2%以下。

1.3現(xiàn)狀分析 2017年第一季度搶救室收治患者共計(jì)592例，其中滯留時(shí)間超過72 h為23例，滯留率為3.89%。23例患者共有基礎(chǔ)疾病40種，其中高血壓為8例（34.87%），糖尿病4例（17.39%），2種及以上基礎(chǔ)疾病的有14例（60.87%），3種及以上基礎(chǔ)疾病的有10例（43.48%）。2個(gè)及以上診斷的有16例（69.57%），3個(gè)及以上診斷的14例（60.87%）。

1.4原因分析 召開質(zhì)量與安全小組會議，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方法，從設(shè)備、人員、管理、流程等方面分析原因，繪制魚骨圖（見圖1）。

1.5制定對策并實(shí)施 制定相關(guān)對策，各部門按擬定計(jì)劃執(zhí)行，通過品管部監(jiān)督，院務(wù)會公布數(shù)據(jù)，督促各部門措施落實(shí)。具體如下：①對新員工及輪轉(zhuǎn)醫(yī)生加強(qiáng)急診入院流程培訓(xùn)，納入崗前培訓(xùn)內(nèi)容；②醫(yī)務(wù)部開展提高會診及時(shí)率的質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)會診醫(yī)師培訓(xùn)，院務(wù)會通報(bào)監(jiān)督；③總值班及醫(yī)務(wù)科參與復(fù)雜患者分流；④全院床位協(xié)調(diào)，打破科室床位局限，提高床位利用率[6]；⑤開放急診留觀病房收治短期入院及觀察患者；⑥涉及多科患者，制度規(guī)定急診最高喚決定患者收治去向；⑦腦卒中、急性心肌梗死及多發(fā)傷患者開通急診綠色通道[7]；⑧設(shè)定急診檢驗(yàn)檢查報(bào)告時(shí)限。

2 結(jié)果

經(jīng)過PDCA循環(huán)，2017年5月～12月入住我院搶救室患者72 h滯留率從6.19%下降至2%以下，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，見表1。

3 討論

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，是標(biāo)準(zhǔn)化的、規(guī)范化的實(shí)施全面質(zhì)量管理需要遵循的科學(xué)程序。分為四個(gè)階段，即計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）。以上四個(gè)過程不是運(yùn)行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始的進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，這樣階梯式上升的。PDCA循環(huán)不僅在質(zhì)量管理體系中運(yùn)用，也適用于一切循序漸進(jìn)的管理工作[4]。

本次研究中，我們首先對搶救室患者滯留的現(xiàn)狀進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)急診室患者滯留時(shí)間長的原因主要有：①患者自身的因素：高齡、基礎(chǔ)疾病多、涉及多學(xué)科、病種復(fù)雜及無助患者等滯留時(shí)間長；②?？拼参徊蛔?，呼吸科尤為明顯；③收治流程不暢通，主要體現(xiàn)在急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)生流程不熟悉；④檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間長，急會診時(shí)間超過十分鐘，出現(xiàn)備班參與會診；⑤臨床科室之間扯皮；⑥急診工作量大，人員不足，處置時(shí)間延誤；⑦季節(jié)性，冬春季節(jié)，呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病發(fā)病率明顯增高。葉立剛[8]等研究也證實(shí)上述原因。針對以上原因，我院制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。對于復(fù)雜患者、無助患者及全院無空床時(shí)，醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者分流及轉(zhuǎn)院，有效減少了無助患者及復(fù)雜患者的滯留時(shí)間。針對?？拼参徊蛔闱闆r，住院協(xié)調(diào)中心，負(fù)責(zé)跨病區(qū)收治患者，解決了如呼吸科床位緊張情況。對于急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工及收費(fèi)處員工進(jìn)行入院流程及綠色通道流程培訓(xùn)，納入全院新員崗前培訓(xùn)計(jì)劃。急診檢驗(yàn)及檢查，設(shè)定報(bào)告時(shí)限，如放射科30 min內(nèi)出報(bào)告。醫(yī)務(wù)科對于全院會診醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，對于急會診超時(shí)醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)，通過院級質(zhì)量改進(jìn)，使得全院急會診及時(shí)率達(dá)到100%。對于臨床科室之間扯皮的患者，制度規(guī)定急診科當(dāng)日值班醫(yī)生，有權(quán)決定患者收治科室。鑒于急診工作的不確定性，工作量大時(shí)，啟用備班。以上措施及數(shù)據(jù)分析，通過院務(wù)會、科室質(zhì)量與安全管理會議等進(jìn)行通報(bào)，并反饋給品管部。通過以上改進(jìn)措施，從5月起我院搶救室患者72 h滯留率達(dá)到2%以下。

然而，目前公認(rèn)的搶救室滯留是指搶救室停留時(shí)間超過一個(gè)合理水平，一般指6 h[9]。因此，我們還有很大差距，按照PDCA循環(huán)原理，我們會繼續(xù)下一步質(zhì)量改進(jìn)，分類統(tǒng)計(jì)并分析患者搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)等，進(jìn)一步降低患者在急診搶救室滯留時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ding R，Mccarthy ML，Desmond JS，et al.Characterizing Waiting Room Time，Treatment Time，and Boarding Time in the Emergency Department Using Quantile Regression [J].Acad Emerg Med，2010，17（8）：813-823.

[2]陳彩虹，施麗麗.PDCA循環(huán)模式在降低住院患者跌倒發(fā)生率中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（36）：291-292.

[3]譚春興，楊艷青，潘新喜，等.PDCA循環(huán)模式在急診科風(fēng)險(xiǎn)事件管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2015，29（10）：3771-3773.

[4]Guttmann A，Schull MJ，Vermeulen MJ，et al.Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department： population based cohort study from Ontario，Canada[J].Bmj，2011，342（7809）：1250-1250.

[5]何怡帛.急診室患者滯留的影響因素[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（24）：567.

[6]鄭穎，費(fèi)曉璐.PDCA循環(huán)模式在急診危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（02）：133-134.

[7]崔玉順.流程管理在急診留觀室護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（8）：403.

[8]葉立剛，張茂，何小軍，等.6246例急診住院危重患者搶救室滯留的Cox回歸分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（10）：1037-1041.

[9]Henneman PL，Nathanson BH，Li H，et al.Emergency department patients who stay more than 6 hours contribute to crowding[J].J Emerg Med，2010，39（1）：105-112.

收稿日期：2018-2-20；修回日期：2018-2-27

編輯/成森