胡少勇 姜浩斌 張景碩 孫亦明

摘 要：回顧性分析我院2016年1月～2017年10月3例動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后腦梗塞患者的臨床表現(xiàn)、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法，總結(jié)此類(lèi)患者發(fā)病特征、影像表現(xiàn)、手術(shù)方法及預(yù)后，并進(jìn)行分析。本次動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后3例女性患者出現(xiàn)精神狀態(tài)、意識(shí)改變時(shí)，即行去骨瓣減壓術(shù)、顳肌貼敷術(shù)治療，3例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。對(duì)于動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后腦梗塞患者，一旦出現(xiàn)精神變差、意識(shí)惡化，CT表現(xiàn)為腦梗塞，需及時(shí)行手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈瘤；術(shù)后；腦梗塞；手術(shù)；預(yù)防

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.1+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.068

文章編號(hào)：1006-1959（2018）07-0189-02

Surgical Treatment of 3 Cases of Cerebral Infarction after Aneurysm Clipping

HU Shao-yong1，2，JIANG Hao-bin1，2，ZHANG Jing-shuo1，2，SUN Yi-ming1，2

（1.Department of Neurosurgery，Hubei Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，Hubei，China；

2.Hubei Institute of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430074，Hubei，China）

Abstract：The clinical manifestations，surgical timing and surgical methods of 3 patients with cerebral infarction after aneurysm clipping from January 2016 to October 2017 in our hospital were analyzed retrospectively，and the characteristics，imaging manifestations，surgical methods and prognosis of these patients were summarized，and the analysis was carried out.Mental state appeared in 3 female patients after this aneurysm clipping operation.When the consciousness changed，all the 3 patients recovered well after decompression of bone flap and temporalis muscle application.For the patients with cerebral infarction after intracranial aneurysm clipping，once the mental state becomes worse，the CT manifestation of consciousness deterioration is cerebral infarction， which should be treated in time.

Key words：Aneurysm；Postoperative；Cerebral infarction；Operation；Prevention

動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后少部分患者出現(xiàn)腦梗塞，多為同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，病情逐漸惡化，如不及時(shí)處理，危及患者生命。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦梗塞的手術(shù)治療少見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析我院2016年1月～2017年10月3例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用翼點(diǎn)入路，行開(kāi)顱夾閉術(shù)，術(shù)后發(fā)生腦梗塞，行去大骨瓣減壓術(shù)、顳肌帖敷術(shù)，治療效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共3例。病患1，女性，45歲，術(shù)前頭顱DSA提示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)，發(fā)病5 d后行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后清醒，約于術(shù)后56 h出現(xiàn)嗜睡，意識(shí)淡漠；病患2，女性，48歲，術(shù)前頭顱CTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤，Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)，發(fā)病7 d后行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后患者清醒，無(wú)功能障礙，于術(shù)后60 h出現(xiàn)淺昏迷，GCS評(píng)分7分；病患3，女性，60歲，術(shù)前頭顱CTA提示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)，發(fā)病5 d后行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后清醒，約于術(shù)后55 h出現(xiàn)意識(shí)淡漠，左側(cè)肢體肌力4級(jí)。影像學(xué)檢查：動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后病情變化時(shí)復(fù)查頭顱CT均可見(jiàn)手術(shù)同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞病灶，環(huán)池不清。手術(shù)方法：3例患者均在全麻下行開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)、顳肌帖敷術(shù)。術(shù)中去除翼點(diǎn)入路骨瓣，均可見(jiàn)骨窗壓力稍高。術(shù)中頭皮切口延至頂結(jié)節(jié)，去除骨瓣大小同標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣，同期行顳肌帖敷術(shù)。

2 結(jié)果

3例患者術(shù)后第2 d均清醒，精神好轉(zhuǎn)，進(jìn)流質(zhì)飲食。隨訪3個(gè)月，均可正常生活，GOS評(píng)分5分，其中2例來(lái)院行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。

3 討論

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦梗塞的原因報(bào)道較多。結(jié)合本組3例患者，對(duì)比未發(fā)生梗塞的患者，筆者考慮幾點(diǎn)：①術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛及側(cè)裂血腫致血管痙攣；②術(shù)中分離、尋找動(dòng)脈瘤困難致?lián)p傷過(guò)重，阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)造成載瘤動(dòng)脈的損傷；③腦細(xì)胞水腫：本組病例行開(kāi)顱夾閉術(shù)多在出血后4～7 d，夾閉術(shù)后2～3 d發(fā)生腦梗塞，可能與腦細(xì)胞水腫逐漸加重，梗塞血管受壓有關(guān)，去除骨瓣時(shí)骨窗壓力偏高也證實(shí)這一點(diǎn)。

行去骨瓣減壓術(shù)、顳肌貼敷術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)為患者精神狀況明顯變差，意識(shí)惡化，早期多呈意識(shí)模糊或淺昏迷狀態(tài)，藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)立即施行，不可遲疑而錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。及時(shí)手術(shù)往往能取得良好的手術(shù)效果。本組患者術(shù)中原顳頂部頭皮切口中后段向后延至頂結(jié)節(jié)，皮瓣中心形成“Y”形切口，注意皮瓣供血情況，避免壞死。行顳肌貼敷術(shù)時(shí)盡量減少顳肌電凝損傷，保存顳肌血供。術(shù)后保持適當(dāng)血容量，不必強(qiáng)力脫水。

對(duì)于動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)預(yù)防腦梗塞，作者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：①對(duì)于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者，早期行影像學(xué)檢查，動(dòng)脈瘤一經(jīng)明確診斷，建議早期手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血4～6 d后手術(shù)，腦梗塞發(fā)生率明顯升高[1]。早期手術(shù)顱內(nèi)壓增高不明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血后粘連小，術(shù)中解剖清晰，有利于手術(shù)夾閉，對(duì)血管、腦組織損傷小，只要方法得當(dāng)，急性期手術(shù)可以做到動(dòng)脈瘤的充分夾閉[2]；②動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中使用腦壓板，降低了額葉腦組織血流量，應(yīng)間斷松開(kāi)腦壓板，減輕腦表面張力[3]，減輕術(shù)后腦水腫；③如動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中側(cè)裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血多，腦組織損傷較重，術(shù)后腦水腫明顯，此時(shí)還納骨瓣可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需擴(kuò)大骨窗去骨瓣減壓，以減少不良后果的發(fā)生。

此類(lèi)手術(shù)報(bào)道甚少，由于本組研究病例較少，需進(jìn)一步積累。下一步我們會(huì)深入分析動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后可能導(dǎo)致腦梗塞的各種因素，預(yù)防腦梗塞的發(fā)生及總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，以期獲得良好的預(yù)后。

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收稿日期：2017-12-21；修回日期：2017-12-29

編輯/錢(qián)洪飛